Vad ska vi fråga patienterna om?

Intressanta artiklar om vad vi ska fråga patienterna och varför har förekommit i DN, och debatten är alltid hög på allmänläkarnas debattlista Ordbyte. Nu har tillkommit frågan vem som ska veta vad.

År 1997 fick jag ett uppdrag som "folkhälsoläkare" i Nackas primävård. Tillsammans med en distriktssköterska skulle jag utveckla det förebyggande arbetet i Nacka. På den tiden tänkte man i allmänet på screening och i tunnlar: hjärt-kärlsjukdomar, eller diabetes, eller ryggont, eller skador, eller ...

Vi manipuleras av läkemedelsindustrin

I DN 26.4.2011 skriver några av mina mer kontroversiella kollegor om sin syn på kolesterol och kolesterolsänkande läkemedel.

Jag är inte alldeles säker på att de har 100 % rätt när det gäller kolesterol och hjärtkärlsjukdomar. Men att de kompletterar den annars ganska ensidiga debatten är klart.

Däremot är jag säker på att de har 100 % rätt när de ifrågasätter behandling med de numera så populära kolesterolsänkande läkemedlen statiner.

Så här skrev jag i Dagens Medicin i juni 2010:

- När jag läser i Fass om simvastatin blir jag mörkrädd. Kan man våga sätta in detta preparat på en enda patient över 70 år? Hur noggranna kontroller ska man behöva göra? Hur många andra läkemedel bör man sätta ut först? (Själv hade jag slutat arbeta kliniskt när simvastatin blev var patients läkemedel, så jag har ingen erfarenhet.)

- Biverkningsfrekvenserna för ”huvudvärk, parestesi, yrsel, perifer neuropati, myopati, rabdomyolys, myalgi, muskelkramper och asteni” uppges vara ”sällsynta”, det vill säga färre än en av tusen testpersoner under 80 år fick någon av dessa. Med tanke på hur många personer jag känner som slutat med denna typ av mediciner tror jag att frekvensen i ”verkliga världen” är högre. Många tror att medicinen är mycket viktig och rapporterar inte biverkningar.

Intressant nog står inte impotens med här, vilket DN-författarna nogsamt påpekar. Enligt dem finns studier som visar att upp till 20 % av manliga hjärtpatienter blir impotenta efter några månaders behandling. Det är Pfizer som bekostat denna studie, och de säljer också Viagra, ett potenshöjande medel som kan vara livsfarligt för vissa hjärtpatienter.

Dalai Lama på vårdcentralen

Jag hade förmånen att igår höra Dalai Lama i Lund. En mycket ödmjuk och humoristisk man med stor självdistans upplevde jag.

Det var fascinerande att han kunde presentera så mycket klokskap utan att verka det minsta pretentiös eller självuppfylld.

Där jag lyssnade på honom så kunde jag inte låta bli att associera till vårt arbete som läkare. Hans budskap handlade bl.a. om vikten av att:

• känna äkta medkänsla


• vara genuint intresserad av den man möter


• lyssna mer än man talar


• behandla alla utifrån att de är en annan människa, varken mer eller mindre (dvs. det spelar ingen roll om den man möter är president, nobelpristagare eller gatsopare de förtjänas att tas på samma allvar )

Det är inga lätta mål att uppfylla fullt ut men de dagar jag når en bit på väg så är jag övertygad om att jag är en bättre doktor.

Sjuka varumärken

På ST-dagarna i Växjö, dit jag var inbjuden som föreläsare, hörde jag idag ett lika skrämmande som fascinerande anförande av den levande allmänläkarlegenden Iona Heath. Det handlade om "disease mongering", dvs att sälja in nya sjukdomar.

"Industry’s capacity for innovation, essential for sustaining high profitability, has arguably extended beyond the invention of novel products to the creation of new illnesses, disorders and dysfunction, and the expansion of old ones."

Man medikaliserar variationer och upplevelser som hör det vanliga livet till. Hon visade flera exempel på hur dessa strategier tillämpas målmedvetet i det som företagen kallar disease-brandning. Man använder kändisar och journalister och sponsrar "forskning".

Utrymmet för vad som betraktas som normalt blir allt mindre samtidigt som antalet diagnoser ökar. I kommande DSM-V listas över 300(!) psykiska sjukdomar och bland förslagen till nytillskott finns bl.a. prepsykotisk benägenhet i tonåren.

En kollega berättade sedan på lunchen hur han i sitt fack fått en lapp från ett företag där det stod "Nu kommer du snart att få patienter som frågar om överaktiv blåsa..."

Vi har ett stort ansvar i att stå emot denna vansinniga utveckling som bara leder till ökad upplevd ohälsa, ökade samhällskostnader och minskat utrymme för att behandla och ta hand om de verkligt sjuka.

Läs gärna mer här:
Sciencebase

Läkartidningen (Werkö)
eller DN-journalisten Ingrid Carlbergs "Pillret"

Bild: mr.beaver

Ge utmattade chansen att återkomma till arbetet

I Läkartidningen 15/2011 finns artikeln "Låt arbetslinjen gälla även för patienter med depression och utmattningssyndrom!". Man menar att nuvarande regelverk är destruktivt för en grupp av patienter, och att det i realiteten minskar deras chanser att återkomma i arbete.

Här beskriver de en patient med en bakgrund som komplicerar till bilden. Hon är förstås inte ensam. Ofta är det så att vi helt enkelt inte känner till bakgrunden - vi har inte frågat, eller patienten har inte berättat allt. Patienten kan också ha förträngt traumata som t.ex. incest. Men vi förstår, vi upplever i våra egna känslor, i vår egen kropp, att patienten är svårt drabbad och är allvarligt, kanske livsfarligt, sjuk, och löper risk att aldrig återhämta sig helt. Det är det som vi på något sätt ska förmedla till försäkringskassan.

De beskriver också hur rätt, och tillräckligt långvarig, behandling, inklusive sjukskrivning, kan leda till att patientens restarbetsförmåga kan tas till vara - om rätt arbetsförhållanden kan skapas.

Jag tänker på min kollega i Kretsloppshuset i Jämtland, som tidigare bedrev trädgårdsrehabilitering åt landstinget. Hon beskrev hur patienterna gick för sig själva i odlingarna, men ändå av och till måste dra sig undan i ett speciellt litet hus. Första målsättningen var att de skulle kunna äta i restaurangens lilla rum - men det kunde vara en lång väg dit. En ordentlig utvärdering visade goda resultat.

Kretsloppshuset fick inte förnyat avtal med landstinget. Det var väl för dyrt - kostnaderna för fortsatt arbetsoförmåga belastar ju andra kassor.

Anpassa rehabilitering och arbete efter människorna!

Läs också
Min Blogg i Dagens medicin
Komplexa patienter och sjukskrivningsreformen  Här 16.3.2011
Sluta straffa våra patienter  108 läkare i SvD 30.3.2011
Vem sprider felaktigheter, Ulf Kristersson?  SvD 2.4.2011 
De svagast drabbas hårdast  TV4 30.3.2011

Länkar
Gemensam välfärd 
Resurs 
Resursbloggen 

Inte bara integriteten hotad

På DN-debatt idag varnar kolleger från hela landet för konsekvenserna ur integritetssynpunkt med en stor nationell registerdatabas.

Jag håller med om riskerna. Jag vill också tillägga att den automatiska datainsamling som det pratas om inte är så enkel som det låter.

Uppgifterna måste till att börja med frågas efter och sedan föras in på exakt rätt sätt i journalen. Det är både tidskrävande och stör dessutom patientmötet. Om man har 15-20 minuter på sig att samtala med och undersöka en patient så är det förödande om man har en "kravlista" med frågor som måste finnas med. Den listan tenderar dessutom att bli längre och längre i takt med att allt fler intressenter vill utnyttja våra patientmöten för sin agenda.

Vi måste alltså precis som framkommer på DN-debatt idag vara väldigt försiktiga innan vi lägger till nya frågor och register till vårt arbete. Men det är inte bara integriteten utan också i högsta grad läkekonsten som är hotad.

108 läkare protesterar mot utförsäkringarna

Diakoner inom svenska kyrkan har tagit inititativ till namninsamling mot utförsäkringarna och deras följder. När biskoparna tog över fick man fram 5 000 namnunderskrifter. Påskuppropet är en landsomfattande manifestation som planeras till den 25 april. På Facebook och i bloggares och andras texter förvandlades namnet till Påskupproret. Ett underlag är "Myterna om sjukförsäkringarna".

Nu har 108 läkare, de flesta specialister i allmänmedicin eller psykiatri, har ställt sig bakom ett nytt upprop.

Det är nätverket Gemensam välfärd har som tagit inititativ till uppropet. Med tanke på att rekryteringen gått från mun till mun under bara några veckor tycker jag det att 108 läkare är ett imponerande resultat. Samtidigt tycker jag att antalet undertecknare borde vara minst 20 000, dvs alla kliniskt yrkesverksamma läkare i Sverige.

Uppropet publicerades i Svenska Dagbladet 30.3.2011 under rubriken "Sluta straffa våra patienter!"

I samma nummer beskriver ett patientombud under rubriken "Psykiskt sjuka tvingas lämna sina hem" hur de utförsäkrade som "tvingats" bli bostadsrättsinnehavare tvingas sälja sin bostad för att få försörjningsstöd från kommunen. Men idag är det mycket svårt att få tag på en hyreslägenhet. Var ska de bo? Har de bott 30 år i samma lägenhet i innerstan kan det vara en stor påfrestning att flytta till Rinkeby.

Tycker vi att detta är en värdig behandling av människor i Sverige?

Som jag skrivit tidigare är en del av dessa långtidssjukskrivna komplicerade personer, långt ifrån lättrehabiliterade enligt strukturerade planer. Som allmänmedicinare lär vi oss att se individen snarare än sjukdomen. Borde vi inte kräva att samhället också har de möjligheterna? Ska inte försäkringskassan, arbetsförmedlingen och socialtjänst ha möjlighet att individualisera stöd och behandling?

Visst, förr fick dessa människor dra sig fram bäst de ville. En del bodde förstås på gatan. En del tiggde. Andra var på hospital, ofta tvångsintagna.

OK, vi har kanske inte råd med dagens socialförsäkringssystem framöver. Men då måste vi ta debatten. Vilka ska ta stöten när det ekonomiska utrymmet minskar? Ska somliga av oss fortsätta öka vår materiella standard, medan andra får ta stryk? Eller ska vi med god standard hålla igen, rent av acceptera lite lägre standard än vad vi har idag, och avstå till förmån för dem som har sämre chanser i livet?

Ska vi ge de långtidssjukskrivna rehabilitering värd namnet, anpassat arbete värt namnet - och när det inte fungerar, ett försörjningsstöd värt namnet?

Andra som skrivit om detta:
Ulf Kristersson svarar i Aftonbladet
Sydsvenskan 
Skånskan 
De tystas röst 

Medicin, sannolikhet och risk

Medicinen är ingen särskilt exakt vetenskap vilket man kan förledas att tro av alla sofistikerade provtagningar och undersökningar som idag är möjliga att göra.

En erfaren distriktsläkare som under en period var min handledare slog fast att läkaryrket av nödvändighet innebär att väga risk, nytta och rimlighet mot varandra och att det därför handlar mycket om sannolikhetslära.

Jag har många gånger tänkt på hur rätt han har. När man har jobbat ett tag inser man att det inte finns några enkla sanningar. Patienter och lekmän blir däremot ofta både förvånade och frustrerade över att det inte finns något som är absolut rätt eller fel.

Jag tänker på det ännu en gång idag då Läkemedelsverket håller presskonferens för att meddela att det sannolikt finns en ökad risk för barn och unga som vaccinerats med Pandemrix att utveckla narkolepsi. (SvD, Sydsvenskan) Det kan handla om att i storleksordningen 30 unga i Sverige fått narkolepsi som annars hade sluppit denna hemska sjukdom. Det är naturligtvis både tragiskt och allvarligt.

Innebar det att beslutet att vaccinera den svenska befolkningen i rekordfart var fel?

Kanske. I efterhand har vi kunnat konstatera att den fruktade pandemin var mindre dramatisk än vad de första rapporterna indikerade.

Om det i stället tvärtom hade visat sig att konsekvenserna blivit större än vad man befarade så hade vi sannolikt haft en diskussion idag om hur oansvarigt det var att inte forcera vaccinationskampanjen ytterligare.

Jag minns att många irriterat gick och undrade hur det kunde ta sådan tid att få fram och hit ett verksamt vaccin.

Detta var stora beslut som påverkade många. Som distriktsläkare gör man liknande men individuella avvägningar för sina patienter varje dag. Det bästa är när man kan göra det i samråd med den det gäller men det kräver verkligen att man på ett bra sätt kan tydliggöra vad beslutet handlar om. Det är en svår och viktig del av det vi kallar läkekonst.

Tvärtemot vad många tror har vi därför en mycket begränsad nytta av flödesscheman och algoritmer. Det är alldeles för många faktorer som har betydelse för att den enskilde patienten ska passa in i någon modell.

Att en dator skulle kunna ersätta en doktor är därför tack och lov även ur den aspekten en orimlig tanke under överskådlig framtid.

Tillit och välfärd

I helgen var jag på årsmöte med Kollektivhus NU, en paraplyorganisation för alla kollektivhus i Sverige. Kollektivhus från hela Sverige var representerade. Alla sorters människor, alla åldrar, alla kön, alla yrken. Men vi hade en sak gemensamt: vi vill bo i gemenskap, hjälpas åt, ingå i ett sammanhang. Stämningen var varm, samtalet ständigt pågående.

Att bo i kollektivhus är att känna tillit. Tillit till mina grannar, att mina blommor blir vattnade när jag är borta, att maten blir lagad och disken diskad, att jag alltid kan låna en kopp socker, att mina barn blir sedda. Tillit till att de märker att jag inte synts till när jag borde och att jag kan ringa mitt i natten om jag kommer i nödläge.

Det är skönt att leva i ett land där man kan ha tillit till sina medmänniskor. När jag i en sen kväll letade efter ett hotell på en bakgata i Göteborg frågade jag första bästa man. Han erbjöd sig att visa mig vägen. Men först drog han upp sin legitimation för att visa att jag kunde lite på honom. Han kom från Colombia – ett land där det är farligt att ha tillit. 

Forskning visar att tilliten är en viktig grund för välfärden och för ett samhälles utveckling.

Egentligen säger det sig självt. Handel anses vara en annan grund för välfärdsutveckling. Handel kräver tillit till motparten, att överenskommelser hålls, att handslag och namnteckningar har betydelse, att kronan har ett värde. I modern tid är penningtransaktioner ett exempel. När jag ger en stor summa pengar till tobakshandlaren så litar jag på att min familj i Bhopal, Indien en stund senare kan hämta ut motsvarande summa.

Hälso- och sjukvården baseras på tillit till andras kunskap. Jag utlämnar mig till den som jag anser har kunskaper jag behöver. Jag litar på att läkaren ger mig rätt behandling och att personalen tar hand om mig när det behövs. När jag låter vaccinera mina barn litar jag på att vaccinerna är säkra och att det finns forskning som visar att de gör nytta.

Skolgång och läs- och skrivkunnighet är kanske den viktigaste faktorn för folkhälsan. Illiterata föräldrar som sätter sina barn i skolan har tillit till lärarna, att kan få mina barn bli läs- och skrivkunniga och att barnen kommer att få nytta av detta.

Ett fungerande rättsväsen ökar min tillit, liksom ett fungerande politiskt system på demokratisk grund. Demokrati betyder folkstyre – jag som medborgare ska ha ett visst inflytande på vad som händer och sker. Har jag inte det så kan jag hamna i situationer som i Libyen och Egypten. Krig, vare sig inbördes krig eller krig mellan stater, är aldrig nyttigt ur ett hälsoperspektiv.

Ett socialförsäkringssystem ger mig tillit till samhället, att jag får stöd och omhändertagande när jag behöver det. Jag behöver inte lägga energi, tid och ekonomiska resurser på att hitta försäkringar och sparformer. Jag kan sova lugnt och prestera bättre när jag slipper oron för vad som kan hända om jag blir sjuk, arbetslös eller pensionär. 

Våra ungdomar i låginkomstgettona har tyvärr inte alltid tillit till det samhälle de lever i. TV-serien Klass 9A ger exempel på en skola som sviker föräldrar och elever. När ungdomarna upptäcker att de faktiskt inte haft en chans att få hyggliga framtidsutsikter blir de naturligtvis förtvivlade. Denna förtvivlan tar sig tyvärr ibland uttryck som ytterligare försämrar deras framtidsutsikter.

När det blir alltför många förtvivlade unga, när de söker sig en alternativ karriär inom den kriminella världen, drabbar det även oss andra, utanför låginkomstgettona. När vi tvingas låsa våra dörrar, installera larm, lägga glasbitar på murkrönen så är det ett uttryck för vår minskande tillit. Vi lägger både ekonomiska, sociala och känslomässiga resurser på att avskärma oss, skydda oss – resurser som skulle ha kunnat användas på andra sätt.

Bristande tillit kan få hela länder att rasa samman. I det gamla Jugoslavien fanns mycket tillit över språkgränserna. Men det fanns också nationalister. Genom idogt arbete lyckades de underminera tilliten vilket var grogrunden för kriget. Såren är ännu inte läkta, tilliten inte återerövrad. Den förlorade tilliten har fört utvecklingen bakåt.

Sverige ligger högt – eller högst – på den internationella tillitsskalan. Vi borde vara mycket rädda om detta – det är kanske vår chans att på ett bra sätt klara de förändringar som väntar. Kanske kan vi också genom att utgöra ett föredöme bidra till att andra länder kämpar för ökad tillit. Att bevara vår tillit, att ännu hellre öka den, borde vara ett överordnat intresse för våra politiker.

Inför beslut, inför eventuella reformer borde man alltså alltid ställa sig frågan: Ökar eller minskar detta vår tillit? Om vi ökar konkurrensen – ökar eller minskar det vår tillit? Om vi inför ökad självfinansiering av välfärdstjänster och infrastruktur – ökar eller minskar det vår tillit?

Att det finns klansystem i t.ex. nordafrikanska länder och mellanöstern, maffiasystem i Italien och USA och kastsystem i Indien är inte så konstigt. Människan överlever inte ensam, vi är beroende av flocken. I ett någorlunda stabilt system, där migrationen inte är utbredd, är släkten den naturliga flocken. Det är där vi har vår säkerhet. Till släkten kan man alltid vända sig när man kommit i knipa – men det kräver förstås att man underordnar sig släktens krav.

Karl-Henrik Robèrt, läkare, forskare och grundaren av Det Naturliga Steget och Läkare för Miljön, hävdar att det fjärde systemvillkoret för hållbar utveckling (se nedan) egentligen handlar om tillit. De fyra systemvillkoren är icke förhandlingsbara grundbultar för ett hållbart samhälle. De tre första vilar på naturvetenskaplig grund, och ifrågasätts av få. Vi borde inte heller ifrågasätta det fjärde systemvillkoret.

Hållbarhetsprinciperna 

I det hållbara samhället utsätts inte naturen^* för systematisk....

1. ….koncentrationsökning av ämnen från berggrunden (t ex fossilt kol och tungmetaller).

2. ….koncentrationsökning av ämnen från samhällets produktion (t ex NOx, hormonstörande ämnen, m.m).

3. ….undanträngning med fysiska metoder (t ex från trafikinfrastruktur, skogsskövling, överfiske m.m) .

Och, i det samhället hindras inte människor systematiskt…

4. ….från att tillgodose sina behov (t ex via missbruk av politisk och ekonomisk makt).

* Definition av ’naturen’: Naturen omfattar området från berggrunden till atmosfärens yttersta skikt, där de livsuppehållande naturresurserna finns (ekosfären).

Påverka på allvar

Åter efter åtta dagar på skidor i lapplandsfjällen (utan mobiltäckning) kan jag konstatera att debatten och diskussionen på Tankesmedja allmänmedicin närmast exploderat. Det är både stimulerande och roligt och mycket beroende på vår nya skribent, kollegan Ingrid Eckerman.

Hela idén med det här initiativet är att vi inom allmänmedicinen ska ta vår självklara plats i samhällsdebatten. Vi är Sveriges största läkarkår och möter människor i alla livets skeden. Vi har en unik insikt i många av de frågor som diskuteras i pressen.

Se bara hur naturligt Lars H Gustafsson syns i media för att få uppmärksamhet i ärendet med de utvisningshotade makedonska flyktingbarnen (Sydsvenskan). Barnläkare, kardiologer och fetmaexperter exponeras flitigt.

Nu är det dags för oss med sjukvårdens bredaste perspektiv att vara med och påverka på allvar!