Räknefel med konsekvenser

Idag skriver jag och Per Nordlund (ordf. distriktsläkarföreningen sydvästra skåne) på Sydsvenskans debattsida om hur systemfel urholkar hälsovalet.

I Malmö får vi i primärvården ständigt höra att vi är dåliga på att möta våra patienters behov. Den så kallade täckningsgraden (andel av patienternas öppenvårdsbesök som sker på den egna enheten) är lägst här i hela Skåne.

En anledning är, som vi skriver i debattartikeln, att utbudet av privata aktörer som står utanför hälsovalet är oproportionerligt stort här.

En annan och mer skrämmande anledning är rena räknefel. Det visar sig nämligen nu att många tusen besök hos sjukgymnaster och i mödravård har klassificerats fel och påverkat täckningsgraden i negativ riktning för vårdcentraler i Malmö med flera procent.

Flera procent kanske kan låta lite. Konsekvenserna blir dock flera miljoner kronor.

Personal på vårdcentralerna i Malmö får höra att de gör ett dåligt jobb och att ekonomin är i obalans. Enheter riskerar att läggas ner och många flyr primärvården.

Exakta procentsiffror ser trovärdiga ut. Men när bakgrunden till siffrorna inte är riktig spelar det ingen roll hur många decimaler man presenterar. Det är lika fel ändå.

För ett par veckor sedan publicerades en artikel i Sydsvenskan med en lista på hur dålig täckningsgraden är för Malmös vårdcentraler som därmed ännu en gång offentligt hängdes ut. Nedläggningar står för dörren var det uppmuntrande julbudskapet till primärvårdens redan hårt pressade personal. Bakgrunden till artikeln har alltså nu visat sig vara fel, men skadan är gjord.

Att det är demoraliserande och pinsamt är väl en sak. Men man riskerar också trovärdigheten för hela hälsovalsprojektet och visionen "Sveriges bästa primärvård" känns långt borta.

Det är naturligt att en stor reform har en lång startsträcka och att det blir fel i början. Problemet är bara att man kör projektet i skarpt läge från början, litar blint på siffrorna och låter medarbetare och patienter ta smällen.

Bild: Bunnyhero

Marshmallows, doktorns ansvar!

Utvecklingen i USA är intressant att följa eftersom pendeln hos oss nästan alltid svänger åt samma håll men med viss fördröjning.

Nu pågår diskussionen om staten har rätt att ha synpunkter på hur befolkningen äter (DN).

Sarah Palin bjuder skolbarnen på kakor i protest mot myndigheternas inblandning. Föräldrar vet vad barnen behöver menar hon i ett land av barnfetma.

I Sverige finns större konflikträdsla. Politiker och tjänstemän påverkar därför hellre befolkningen genom ombud. Huvudombud i levnadsvanefrågan har vi distriktsläkare blivit med socialstyrelsens nya rekommendationer om att vi ska prioritera att diskutera kost och motion med våra patienter och hur vi bör gå tillväga.

Förebyggande hälsoarbete är oerhört viktigt och har alltid varit en hörnsten i primärvården. Så bör det förbli.

Men jag tror faktiskt att vi i det här fallet har något att lära av de som nu styr det stora landet i väster. De effektivaste åtgärderna är nämligen de strukturella, på samhällsnivå.

Problemet för makthavarna är bara att det som krävs är impopulärt vilket nu märks tydligt i USA.

Hellre då lägga över ansvaret på en redan överbelastad primärvård. Ren sjukvård trängs numera med själavård, friskvård, myndighetsutövning, och allmän livscoachning på mottagningsschemat.

Det är viktigt att möta våra patienters skilda behov. Men man bör komma ihåg att samtidigt som vi sitter och diskuterar kostvanor med föräldrar till överviktiga barn (som skjutsas till skolan, äter glass fem dagar i veckan, ägnar fritiden åt bildskärmar och har en timmes skolgymnastik) så ligger en gammal människa hemma med undermåligt behandlade sjukdomar p.g.a. bristande tillgänglighet.

Bild: Dvortygirl

Utmärkt ny lag

Den förändrade lagstiftningen om ansvarsärenden för hälso- och sjukvårdspersonal är bra (DN).

I grunden kommer den leda till en större benägenhet att ta upp saker som har gått fel. I nuläget sopas problemen ofta under mattan eftersom det finns en rädsla att få ett personligt straff och sedan hängas ut med namn och tjänsteställe i Expressen.

Ingen blir en bättre läkare av sådan rädsla. Tvärtom. Det leder bara till onödigt mycket provtagning, utredning och dokumentation. Följden blir ineffektivitet, slöseri med resurser och viktigast av allt, minskad patientsäkerhet.

Intentionen med den nya lagen är att man ska avslöja missförhållanden i större utsträckning och också inkludera t.ex. organisationsproblem i bedömningen. På en avdelning med ständiga överbeläggningar kommer fler fel att begås. Då kan man straffa hur många enskilda som helst utan att det leder till bättre vård.

Även framöver kommer kritik att kunna utdelas mot enskilda. Prövotider, begränsningar i förskrivningsrätten och legitimationsindragningar kommer också att användas som tidigare.

Jag utgår från att de fall som nu väntar på bedömning istället kommer att hanteras enligt den nya lagstiftningen. Det borde alla vara tacksamma för, det vinner framtida patientsäkerhet på.

En stukad sjukförsäkring

Häromdagen fick jag tillbaka ett sjukintyg för komplettering.

Det gällde en man med arbete på sjukhem. Han hade stukat foten som var rejält svullen och blånad. Foten gjorde ont förstås. Alla uppgifter i intyget var ifyllda korrekt. Mitt intyg gällde en förlängning om 4 dagar från dag 15. Det är då försäkringskassan blir inblandad. Den nedsatta förmågan i arbetet på sjukhemmet var uppenbar.

Problemet var ett helt annat. Den här mannen råkade vara timanställd. Arbetsförmågan ska därför prövas gentemot den öppna arbetsmarknaden. Inte mot det arbete han har. Med en stukad fot kan man både sitta i ett callcenter och en reception. Därför underkänns intyget oavsett hur jag kompletterar det. Den här mannen får ingen ersättning från sjukförsäkringen (DN) hur ont han än har i sin fot.

Att hitta ett nytt arbete att utföra under fyra dagar är naturligtvis både orimligt och omöjligt. Men sådana är reglerna. En bruten hand eller fot kan alltså bli en ekonomisk katastrof för den som arbetar 200 tim i månaden som timanställd.
Är det rimligt?

Foto: Scott Ableman

FaR - Förändrad livsstil med eget ansvar för hälsan

Socialstyrelsen släpper i höst preliminära nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. En av de metoder som viktas är »Fysisk aktivitet på recept«, FaR, som i ökad utsträckning rekommenderas för livsstilsrelaterade somatiska sjukdomar men även för lättare psykiska problem. läkartidningen nr 36 2010 volym 107

Enligt Socialstyrelsens kommande nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder får fysisk aktivitet som behandling lika stort värde som KBT och medicinering med antidepressiva läkemedel vid lindrig depression och ångest. "Hur informerar och motiverar vi patienterna till en behandling som innebär en förändrad livsstil med eget ansvar för hälsan i stället för att bara ta en tablett som doktorn ordinerat?" läkartidningen nr 24–25 2010 volym 107

Det faktum att levnadsvanor har betydelse för hälsan och att patienterna ofta vill slippa piller om de får välja själva, gör argumentet för FaR enkelt. Jag tror det viktiga som allmänläkare är att informera om att möjligheten finns att förändra sina egna förutsättningar för god hälsa, och att motivera patienten till egna aktiva val. En livsstil är aktiva val. Varje dag.

Först när du vet vad du vill (dvs ser möjligheten till bättre hälsa) kan du aktivt börja verka för att det ska bli verklighet (dvs förändra din livsstil). På så sätt ger dig målet en kontroll av vad du gör och varför du gör det (dvs eget ansvar för hälsan).

Det som FaR står för i mina ögon är att visualisera målet och en möjlig väg att nå målet, där uppföljningen av patienten med återbesök är verktyget att motivera patienten till fortsatta aktiva val. Varje dag.

Sara Stanford,
primärvårds-AT-läkare Vårdcentralen Oden;
dagligen inspirerad av min handledare, Distriktsläkare P-O Ljungdahl

Tre punkter för bättre vård?

Nu skivas valfläsket tjockt och steks med extra smör i Visbys sommarvärme. Utspelen avlöser varandra och alla medel är tillåtna (som t.ex. att elda upp 100.000 kr DN) för att skapa publicitet.

Vården blir på något sätt alltid extra viktig när det är valår. Det är lätt att bli desillusionerad när man efter valet arbetar vidare i en verksamhet som plötsligt är mer av en tärande sektor. Senast idag kom nya punkter för en rättvisare och bättre vård (DN), den här gången från oppositionen.

Men jag tycker inte om att gnälla, det är bättre att vara konstruktiv.

Om du fick bestämma tre punkter för bättre vård som ska genomföras under nästa mandatperiod, vilka skulle de bli?

Här är mina:
*Äkta vårdval i primärvården med frihet att utveckla verksamheten utan detaljstyrning från ett ständigt ökande antal mellanchefer och strateger.

*En översyn av vilken administration och dokumentation som kan reduceras eller läggas på andra för att frigöra tid för patientbesök.

*Ett slut på det ständiga skyfflandet av människor mellan sjukförsäkring, arbetsförmedling och socialförsäkring. Det är inte värdigt, människor kommer i kläm och patienternas ekonomiska försörjning blir en allt större del av läkarens arbetsdag.

Foto: Shawnzam

Antioxidanter i tablettform - vår tids lyckopiller?

Avdankade slalomåkare, sångerskor och simmerskor försöker få oss att betala hutlöst mycket för att få leverans av antioxidanter i tablettform. Det verkar hjälpa mot allt - stela leder och muskler och skyddar mot allehanda sjukdomar. Cochrane visade för något år sedan att det inte riktigt är så enkelt. Det kan t o m vara så att vissa antioxidanter i tablettform ökar risken för att drabbas av cancer och hjärtkärlsjukdom, medan de i sin naturliga form minskar risken. Vi kanske skulle ta och upplysa våra patienter om detta?

Egentlig rekryteringsbas

”AT-läkarna är den enda egentliga rekryteringsbasen vi har.” säger Gunnar Green, ordförande för Jämtlands läns läkarförening, i Dagens Medicin idag när Jämtlands läns landsting minskar på antalet AT-läkare för att spara pengar.

Mitt val att göra primärvårds-AT och min framtid som ”primärläkare” eller distriktsläkare känns som att vara doktor på riktigt i mötet med patienterna, bättre uttryckt av Olle Hollertz; ”Mötet mellan ett Jag och ett Du handlar om att två unika individer möts. När detta möte kan kombineras med vetenskap och beprövad erfarenhet föreställer jag mig att man grovt fångat kärnan i begreppet läkekonst.” (läkartidningen nr 13–14 2010 volym 107) Jag märker nu i mitt arbete hur mycket mer jag lär mig genom möten med patienter och genom att vara en del av den kliniska verksamheten än av timmars läsande i böcker. En vårdcentral som verkligen månar om sina utbildningsläkare och med en handledare som verkligen bryr sig och är tillgänglig utgör dessutom optimala förutsättningar för utveckling och framsteg.

Den här veckan har jag sällskap av en blivande kollega som gör sin vårdcentralsplacering i samhällsmedicin från termin 10 på läkarutbildningen. Lena Marions uttrycker följande; ”Som lärare, såväl prekliniska som kliniska, har vi ett ansvar för att de läkare som utexamineras inte saknar de egenskaper och kunskaper som krävs för vårt yrke.” (läkartidningen nr 22 2010 volym 107)

Det är synd att ”kandidaten” (eller ännu värre ”läkarstudenten”) under den långa utbildningens kliniska placeringar i allmänhet inte har en mer betydelsefull plats än i bästa fall första parkett på åskådarbänken. Att tidigt se den hårt studerande individen som en blivande kollega full av ambitioner, nytänk, färsk kunskap och samtidigt formbar med alla dörrar öppna för möjligheter, skulle på ett helt annat sätt än vad som sker idag, gynna rekryteringen, inte minst till primärvården.

Kom ihåg grunden vi vi bygger vår yrkesroll som läkare på. Som Dr Ralph Peekers sista och för mig och mina kurskamrater på examenshögtiden kanske mest betydelsefulla ord; att när du som läkare på akuten möter en sjuk patient så kom ihåg att du är utbildad i medicin, inte i sjukhusekonomi..

”Medicinen, varför har du övergivit mig?” ”Du bara mumlar på om pengar. Det är allt du tänker på nu för tiden. Du är inte dig själv längre. Vart tog alla dina ideal vägen? Aldrig skada, ofta lindra, alltid trösta.” (Karin Stenfeldt; läkartidningen nr 13–14 2010 volym 107)

Sara Stanford, AT-läkare i Skaraborg

Kristaller och handpåläggning som lindrar

Hur kommer det sig att det är så många som är beredda att betala dyra pengar för pulver, örter, kristaller, handpåläggning och magneter?

Rationella personer som gör en ordentlig marknadsundersökning innan de väljer elbolag eller barnvagn klär av sig för någon som hävdar att de bara genom att känna av kroppens elektriska fält kan konstatera att de har tusentals parasiter...

Botemedlet finns sedan till hands i en liten mystisk flaska som man kan köpa efter konsultationen.

Inom skolmedicinen blir vi ofta frustrerade över att våra patienter väljer att gå till kvacksalvare (SvD,DN) i stället för till oss.

Egentligen är det inte så konstigt och vi inom den traditionella medicinen har mycket att lära.

Om du har diffusa eller svårbehandlade besvär så är det förstås fantastiskt skönt att möta någon som tar sig tid att lyssna. Får du dessutom en förklaring och ett löfte om bot så är det inte så konstigt att du känner dig lite bättre när du går därifrån.

Jag kommer aldrig att vilseleda mina patienter med enkla påhittade förklaringar till komplicerade samband. Däremot kommer jag att fortsätta göra mitt yttersta för att den som varit hos mig ska känna sig lyssnad på och tagen på allvar.

Om vi kan undvika att våra patienter känner sig avvisade och misstrodda så blir utrymmet för kvacksalvarna automatiskt mindre.
Foto: Islandguy

Rätt kompetens på ny myndighet?

En ny myndighet för att granska vården tar form och riskerar lika snabbt att läggas ned (DN).

Det är naturligtvis positivt med fokus på vården och hur den bedrivs. Frågan är bara om det behövs ännu en myndighet för detta? Och framförallt, hur och av vem ska utvärderingen göras?

Det kan låta enkelt men det som görs inom sjukvården är så oerhört mycket mer komplext än vad man först kan tro.

Köer, kostnader, tillgänglighet och operationstider är lätt att mäta. Men hur mycket får det kosta att göra ett hembesök till någon som är gammal, ensam och ledsen? Hur utvärderar man betydelsen av att hinna ringa för att meddela provsvar även när de är normala? När bör man till varje pris ge hjärt-lung-räddning och när ska man i stället hålla handen och tända ett ljus?

Att det är svårt att mäta och utvärdera sjukvård betyder förstås inte att man inte ska försöka. Det viktiga är bara att man försöker med rätt metoder och rätt kompetens.

Är det något jag redan hunnit tröttna på så är det konsultfirmor med näringslivsperspektiv som anser att köer är ett tillräckligt bevis för ineffektivitet och att problemet löses med kortare besök och färre undersköterskor.

Om en ny myndighet innebär att vi slipper dessa så är det värt ett försök. Men jag vill se myndighetens uppdragsbeskrivning och rekryteringar innan jag vågar hoppas på för mycket.
(Foto: Casey Fleser)

Fusk inte bara med pengar

Idag berättar Ekot och DN om fusk med pengar i privata vårdbolag.

Det är naturligtvis alarmerande och upprörande. Men tyvärr är det uppenbart att om incitamentet är tillräckligt stort så genar man i kurvorna, också i sjukvården.

Jag sitter med i Svensk Förening för Allmänmedicins (SFAM) kvalitetsråd. Där jobbar vi med hur man kan mäta och förbättra kvaliteten i svensk primärvård.

Något som är populärt idag från arbetsgivarhåll i Vårdvalssverige är att med ekonomiska morötter och piskor försöka få vissa kvalitetsmål uppfyllda. Det är olyckligt och kontraproduktivt. Det finns visat många gånger om.

Sjukvård är alldeles för komplext för att enstaka mätetal ska vara intressanta. Det som händer är att ekonomiskt pressade enheter presenterar den verklighet som ger mest bonus/minst budgetavdrag.

Om man t.ex. anser det vara viktigt med hälsosamtal kan det ju verka smart att ge en extrapeng till en enhet för varje genomfört sådant (en vanlig lösning).

Tyvärr finns det gott om bevis för att man idag rutinmässigt noterar åtgärdskoden för att hälsosamtal genomförts vid varje besök oavsett vad man pratat om.

Intentionen är bra men resultatet blir urvattnat. Hög kvalitet skapas på helt andra sätt och då blir också chansen mycket större att hälsosamtalen verkligen genomförs och blir bra!
(Foto: dullhunk)

Hot mot försäkringskassan

Nu rapporterar medierna om att hoten mot Försäkringskassans personal ökar.(DN)
Att hota och skrämma enskilda tjänstemän som tillämpar ett regelverk är ett oförsvarligt sätt att hantera frustration och besvikelse.
Men bara för att det är oförsvarligt innebär det inte att det är oförståeligt.
Den allmänna synen på sjukskrivna har på senare år inte handlat så mycket om sympati med en tuff livssituation och utsatthet. Snarare har sjukskrivna ofta beskrivits som parasiter på de skattemedel som vi alla gemensamt betalat men hellre skulle använda för att konsumera platta TV-apparater och nya kök. Alla har någon historia om en bekants granne som svartjobbar och är heltidssjukskriven.
När nu avslagen duggar tätare än tidigare så blir det ytterligare en bekräftelse på parasitstämpeln.
Det finns absolut förändringar som har varit nödvändiga i hur sjukförsäkringen tillämpas. Men de allra flesta vill inget hellre än att kunna sköta ett jobb. Kränkningen det innebär att i stället misstänkas vilja utnyttja systemet får det uppenbarligen att slå över för vissa. Det går aldrig att försvara men ibland att förstå.
(Foto: Blake Patterson)

LEAN på vårdcentral

Vid ingången av år 2009 stod vi inför ett år av stora förändringar med införande av Hälsoval Skåne, vilket för oss innebar många möjligheter men också en utökning av verksamheten med nyinvesteringar och nya medarbetare. Vi befann oss redan i en situation där ” vi sprang som skållade råttor utan att hinna med det vi skulle”. Samtidigt hade vi en stadig grund i en välfungerande vårdcentral med ett stabilt patientunderlag. För att klara omställningen och en framtid i större konkurrens bestämde vi att hoppa på LEAN-tåget, som just nu drar genom sjukvården i Skåne. Det var viktigt för oss att göra det på ett sätt som skulle bli långsiktigt hållbart. Vi köpte därför in konsulthjälp för att komma igång under hösten med vår första värdeflödeskartläggning –” Den akuta patientens väg genom mottagningen.”

När så svininfluensavaccinationen lades på våra axlar övervägde vi att skjuta på LEAN, som kändes som ett projekt för mycket, men insåg att vi samtidigt hade större behov av att slimma vårt sätt att arbeta än någonsin, så i september körde vi igång.

På några få månader har mycket förändrats, främst i sättet att tänka, men också i konkreta resultat. Flaskhalsar har eliminerats, väntetider har kortats och framför allt har ”När ska jag göra det?” och ”Vad ska vi göra?” ersatts av ”Det är väl bättre att jag gör det.” och ”Vi gjorde så här.” Den enda större investering (förutom konsulthjälpen) vi gjort är inköp av utrustning för röststyrd journalutskrift till de två läkare som fortfarande dikterade på band, en investering som vi räknar med är intjänad på tre månader, eftersom vi annars hade behövt utöka på sekreterarsidan. Journalerna skrivs numera ut inom ett dygn i stället för efter 2-3 veckor.

Allas gemensamma ansvar, fokus på sak i stället för person samt att man snabbt testar och utvärderar idéer, tror jag är de största framgångsfaktorerena. Min roll som chef har också förändrats och det är inte alldeles enkelt att gå från ett traditionellt ledarskap till ett mer coachande sådant. För att få stöd läser jag mycket LEAN-litteratur och går LEAN ledarskapsutbildning och börjar så sakta utrusta mig med tålamod att göra en sak i taget och att steg för steg få en bättre fungerande vårdcentral för våra patienter och arbetsplats för våra anställda.

När jag låter fantasin skena iväg ser jag dock ingen ände på förbättringsmöjligheterna och vi har ju bara precis börjat …

Karin Träff Nordström

Bättre beslutsstöd, tack!

Jag läste precis en artikel i Läkartidningen, och förutom en stark medkänsla med AT-läkaren som fått en erinran så kände jag en växande ilska över att vi har så dåligt beslutsstöd att tillgå. För Skånes del har vi vårdprogram som är svårtillgängliga, svåra att tyda och som ibland skiljer sig åt mellan olika orter i regionen (!). Är det inte snart dags att utnyttja den moderna tekniken och få ett datorbaserat, nationellt och kvalitetssäkrat beslutsstöd?

Är vi allmänläkare?

I dagens Studio ett var det ett inslag om en kollega som arbetar med att hjälpa de hemlösa i Stockholm. Under inslaget som varade några minuter så blev han av programledarna kallad såväl husläkare som allmänläkare och distriktsläkare.

Jag tycker att det är talande för hur förvirrat det blivit med vår yrkesbeteckning.

Att vår specialitet kallas allmänmedicin och att vi därmed är specialister i allmänmedicin står klart. Men vad ska vi kalla oss? Hur presenterar vi oss när någon frågar vad vi jobbar med?

"Allmänläkare" är kanske den vanligaste benämningen hos allmänheten och "distriktsläkare" inom läkarkåren. Husläkare är en rest från en gammal reform och familjeläkare går att spåra till den amerikanska specialiteten Family medicine.

Själv brukar jag kalla mig "distriktsläkare" eftersom jag inte riktigt trivs med benämningen "allmänläkare". För mig har den i huvudsak två problem. Först och främst så blir det ofta sammanblandning med t.ex AT-läkare och underläkare. Tanken på att en allmänläkare också skulle kunna vara specialist konfunderar naturligt nog många och ofta får man frågan vad man ska bli sedan.

Dessutom finns den där kopplingen till "allmänläkaren och obducenten" som spökar och skapar en inte så rolig klang hur det nu än ligger till i själva rättsfallet.

"Distriktsläkare" tycker jag har en helt annan tyngd, status och seriositet. Vår fackliga förening heter också distriktsläkarföreningen. Men kan man vara distriktsläkare i vårdvalens storstadsområden? Något särskilt geografiskt distrikt har man inte längre att ta hand om och termen är därför numera missvisande.

Frågan kan tyckas banal och oviktig. Men man ska inte underskatta betydelsen av ett starkt varumärke och en tydlig identitet. Tills vi fått det kan vi trösta oss med att kärt barn har många namn!

På allmänmedicin.se Forum lägger jag upp en omröstning, du kan delta genom att klicka här!

Metakommentar på LT-kommentar om kompetenta knölar

Surnade till på en av Läkartidningens kommentarer.

Det här tycker jag är ett fascinerande dikotomt synsätt: antingen är man en kompetent knöl eller en sympatisk klåpare. Svart eller vitt.

Verkligheten är väl betydligt mångfacetterad än så. Ytterlighetsexemplen har vi väl alla stött på någon gång, men betydligt oftare träffar jag kollegor som både är sympatiska och kompetenta - och någon enstaka gång motsatsen. Att det följs åt brukar snarare vara regel än undantag. Hög kompetens åtföljs ofta av ödmjukhet.

Och jo, jag tror att patienterna är betydligt mindre lättlurade än att de går på en inkompetent charmör.

Web 2.0 i allmänmedicinens tjänst?

Läser just nu den spännande boken
Improving Primary Care: Strategies and Tools for a Better Practice

Boken har sin utgångspunkt från amerikansk primärvård, och ger exempel på illa fungerande mottagningar och vägar ut ur problemen. Det mesta känner man igen - långa dagar med korta besök där både doktor och patient ständigt känner att tiden inte räcker för att lösa annat än det mest akuta för dagen. Annat är förvånande, man lever t ex kvar med pappersjournaler och arkivskåp i stor utsträckning. Datoriseringen hemmavid har kommit mycket längre, men har som bekant sina problem med olika system och klumpiga, ålderdomliga användargränssnitt där det uppenbart är teknikerns perspektiv som dominerar. Frågan är om det t o m är bra att vara sen med införandet - man kanske kan lära sig av andras misstag?

En del idéer känns också igen - ett koncept mycket snarlikt "Bra mottagning" där man försöker göra dagens jobb idag och tar bort väntelistorna presenteras med många goda råd hur man kommer dit utan att jobba ihjäl sig på kuppen.

Andra grepp känns djärvare - man föreslår gruppmottagningar inte bara per diagnos (t ex diabetesskola) utan blandade grupper där patienter med allt från artros till depression samtalar, undersöks och där man gemensamt kommer fram till hur man skall bemästra sjukdomar, funktionsbegränsingar och symtom. Jag skulle gärna vilja prova, men är lite feg - hur tas det här emot av våra patienter tro? Det finns en del intressanta problem att lösa när det gäller sekretess och den utsatthet som många skulle kunna känna i illa fungerande grupper.

Man föreslår också andra vägar att kommunicera med patienterna - allt ifrån telefonuppföljningar till avancerade IT-lösningar. Det förstnämnda är ingen nyhet, men speglar kanske ett system där mottagningsbesök i allmänhet ersätts, men inte andra former av interaktioner. Något för konstruktörer av vårdvalssystem att tänka på - det som ersätts erbjuds i stor utsträckning, oavsett om det finns andra mer kreativa sätt att svara mot befolkningens behov och önskningar.

Här kommer jag osökt att tänka på ett koncept jag fick tipsat om på Facebook: Hello Health. Det handlar om långt driven integrering av flera aspekter kring kommunikation patient-doktor-andra vårdgivare, journalsystem - och viktigt i USA - ett system för att snabbt och enkelt fakturera kostnaderna för besöket. Just att det är allt-i-ett är det finurliga - varför ha ett system för elektronisk kommunikation patient - doktor (mina vårdkontakter), ett för recept (e-recept, apodos mfl), ett för journalföring (diverse olika system - ett dussin bara i Stockholm!) och till det ofta krångliga system för vårdadministration där man registrerar besök, diagnoser mm. Inte att förglömma - vårdbyråkratens våta dröm - nationella patientöversikten.
Ett litet dynamiskt företag har kommit på idén att klämma in allt i samma smarta webbplattform. Inte en statlig arbetsgrupp så långt ögat kan nå. Kostar en slant förståss, men inte i närheten av vad ens det enklaste journalsystem kostar.

Och nu till nästa steg, hade det inte varit spännande att prova konceptet med gruppmottagning men helt virtuellt? Här hade man nog kunnat dra fördel av all dynamik och kreativitet grupprocesserna bidrar med, utan att man behöver dela med sig av de mindre smickrande aspekterna av sin sjukdom till grannen eller de man träffar på ICA?

Primärvård "on demand"

Vi närmar oss på gott och ont ett 24h-samhälle. Att handla klockan tio på söndagskvällen och att styrketräna klockan tre på natten är idag inga problem. Vi förväntar oss omedelbar respons på våra meddelanden till myndigheter och kompisarna går att nå oavsett om de befinner sig i Sverige eller utomlands, på gymmet eller i skogen. All världens information finns några knapptryckningar bort och internet sover aldrig. Nyckelordet är tillgänglighet.

Att tro att vi inom sjukvården kan strunta i den här utvecklingen och fortsätta som tidigare är befängt. Vi är lika mycket en del i samhället och dess utveckling som alla andra.

När Kalle Johansson har en fundering angående sin hälsa så vill han ha svar idag eller senast i morgon, inte om tre veckor. Han vill definitivt inte försöka komma fram på en telefontid mellan åtta och nio där det hela tiden tutar upptaget.

Det finns förstås praktiska begränsningar för hur tillgängliga vi kan vara. Vi måste dessutom alltid prioritera de sjukaste.

Men det intressanta är att det finns exempel där man gjort sig maximalt tillgänglig på en vårdcentral eller klinik. Den förväntade störtfloden höll i sig en kortare tid men sedan infann sig ett jämviktsläge med mindre belastning än tidigare. Patienterna slutade ringa för säkerhets skull, de visste att de skulle kunna nå doktorn nästa morgon om de inte förbättrats.

Vad vi än tycker om att öppna slussarna så har vi inget val. Gång efter annan framkommer i enkäter att befolkningen är nöjd med primärvården bara de tar sig innanför murarna (DN). Många har dock svårt att komma till och de kommer att skrika allt högre.

Om de inte överger oss helt och hållet till förmån för ständigt öppna illegala nätapotek med piller mot allt...

Primärvårds-AT

"Vad ska du specialisera dig på?" är nog läkarkandidatens vanligaste fråga från familj, vänner och utomstående, när läkarutbildningen kommer på tal. Frågeställningen finns ständigt mer eller mindre närvarande i tankarna för varje klinisk placering och för varje ny klinisk erfarenhet, och jag tror att man som handledare för kandidater borde ha i bakhuvudet att man många gånger formar individen, den framtida läkaren, mycket mer än vad man själv kanske tror.

Under placeringen på vårdcentral under samhällsmedicinkursen hade jag en handledare som verkligen arbetade så som vår målbeskrivning för hur ett lyckat möte och en god konsultation ska gå till. Jag var såld och ändrade min vanliga AT-ansökan till önskan om primärvårds-AT samma vecka. Jag tror verkligen på upplägget, och med tanke på problemen som finns att rekrytera distriktsläkare till många vårdcentraler idag så borde fler sjukhus satsa på primärvårds-AT som en väsentlig del i rekryteringsarbetet.


Skaraborg beskriver sitt upplägg
"AT-tjänstgöringen inleds med tre månaders tjänstgöring på en i förväg utvald vårdcentral med god handledning. Därefter fortlöper AT-blocket traditionellt med sex månader vardera på medicin och kirurgi, tre månader inom psykiatrin och avslutas med sex månader primärvård på den ursprungliga vårdcentralen. Under hela AT-tiden deltar du regelbundet (ca två halvdagar/månad) i de utbildningsaktiviteter som organiseras för ST-läkare i allmänmedicin."

"Tjänstgöringstiden under AT blir 24 månader i stället för normalt 21 månader. Du får samma lön som övriga AT-läkare i Skaraborg men efter 21 månader tjänstgöring höjs din lön till motsvarande ST/vikarielön. Du förlorar alltså inte ekonomiskt på en förlängd AT."

I AT-guiden kan man finna följande
Karlskrona: 2 block med allmänmedicinsk profil
Lindesberg lasarett: 21 månader (6 mån kir, 6 mån med, 3 mån psykiatri, 6 mån allmän medicin). 1 AT-block tillsätts med särskild inriktning mot allmänmedicin som startar med 3 månader vikariat på vårdcentral med särskilda fortbildningsaktiviteter. Efter dessa 3 månader startar det vanliga AT-blocket med sjukhusplacering. Intresse för block med allmän medicinsk inriktning ska anges i ansökan.
Mora lasarett: 21 mån med 3 mån möjlighet till förlängning. Block i allmänmedicin 24 mån
NÄL och Uddevalla: 24-månadersblock med specialinriktning primärvård finns.
Ryhov länssjukhuset: 6 månader medicin, 6 månader kirurgi, 3 månader psykiatri och 6 månader primärvård. Alternativt AT på 24 månader med 3 månader inledande primärvård.
Skaraborg: Specialdesignat AT-program för dig som är intresserad av primärvård.
Universitetssjukhuset Örebro: 21 mån alt 24* mån. *Några block har allmänmedicinsk inriktning och innehåller tre månaders introduktion i allmänmedicin och särskilda fortbildningsaktiviteter.
Västernorrland: Ett block per omgång har primärvårdsstart.

"Happiness is like a butterfly;
the more you chase it,
the more it will elude you,
but if you turn your attention to other things,
it will come and sit softly on your shoulder..."
(Thoreau)

Skåne till Stockholm

I dag presenteras på DN debatt hur de röd-gröna vill reformera vårdvalet i Stockholm.

Precis som i Skåne ska det nu heta hälsoval och artikeln andas samma optimism som alla här nere kände då Hälsoval Skåne lanserades.

Tanken är mycket god men resurserna uteblev och detaljstyrningen kvarstår i Region Skåne. Styrkort och kravspecifikationer har ersatts med "ersättningspekpinnar". Någon mångfald och några kreativa lösningar med medarbetarinitiativ finns det knappast plats för än så länge.

Om man i Stockholm däremot kopierar det Skånska hälsovalet men dessutom vågar fullfölja idén med självstyrande enheter och ser till att det finns ekonomi för en stark primärvård så finns all anledning till optimism.

I subspecialiseringens tidevarv är primärvården central för hela sjukvården och den bör behandlas därefter.

HSAN-spöket ett minne blott?

Idag presenterades ett lagförslag rörande patientsäkerhet. (DN, SvD)

Ansvaret för att granska begångna fel hamnar hos Socialstyrelsen. Det är själva händelsen i högre grad som ska bedömas och fokus flyttas från personen. Den biten tycker jag låter jättebra.

Efter att läkare hängts ut i kvällspressen så har HSAN-spöket blivit allt mer skrämmande och det är frustrerande att gång på gång höra kolleger förklara ett handlande med "annars hade jag ju blivit anmäld". Unga doktorer har därmed fått en bild av att en HSAN-anmälan är det värsta man kan råka ut för och tystnaden breder ut sig.

Det är centralt för kvalitetsarbetet att vi vågar prata om vad som gått fel och granska oss själva och vår verksamhet. Det är ett effektivt sätt att öka patientsäkerheten. Ofta handlar det om systemfel/överbelastning och jag har svårt att tänka mig någon som medvetet skadar en patient.

Låt oss hoppas att den här reformen jagar HSAN-spöket på flykten och att vi vågar lära av våra misstag.

Kungens lilla piga

Jag vet inte vad som har flugit i våra specialistkollegor på sjukhusen. Igenom alla besparingspaket har man ju fått lära sig att det inte är OK att spara på ett sådant sätt att man vältrar över kostnader på någon annan. Men nu börjar jag undra om det är det som präglar några sjukhuskollegors agerande.

I Skåne införde man ju i maj månad sin variant av ”vårdval”, nämligen Hälsoval Skåne. I förarbetena till reformen sas det att primärvården behövde tillföras cirka en miljard kronor för att komma i nivå per capita jämfört med det stora föredömet, Vårdval Halland. Som ni säkert förstår, blev det bara en tumme, eller cirka 100 miljoner i tillskott. Man undrar ju om sjukhusen tror att vi helt plötsligt vältrar oss i pengar?

För att nu konkretisera vad jag pratar om kommer här några exempel:

En patient behandlas för en knäsjukdom hos en ortoped och är ordinerad smärtstillande. När smärtbehandlingen inte visar sig vara tillräcklig, hänvisar man till familjeläkaren att sköta behandlingen, i stället för att ta ansvar för patienten till denne är färdigbehandlad.

En patient med en ovanlig neurologisk sjukdom som kräver vård av neurolog skickas till familjeläkaren för sjukskrivning eftersom inte neurologen ”sysslar med sjukskrivningar”.

En patient som ska opereras på sjukhuset visar sig vid kontakt med opererande klinik ha ett marginellt förhöjt blodtryck och remitteras därför till familjeläkaren för fullständig genomgång med EKG och upprepade blodtrycksmätningar. Sedan när ansvarar vi för preoperativa bedömningar?

Jag vill inte vara ”kungens lilla piga” – jag vill vara en jämbördig kollega som man behandlar på ett respektfullt sätt!

Mord, inte dråp

Nu är det alltså klart att det blir ett åtal för dråp mot barnläkaren på Astrid Lindgren. (DN, SvD, Sydsvenskan)

Det måste finnas faktorer som vi inte känner till. Åklagaren hävdar att läkaren medvetet dödat ett litet spädbarn. Varför är inte brottsrubriceringen mord i så fall?

Det är mycket jag inte förstår av juridik. Det är uppenbarligen också mycket av medicinen som inte juristerna förstår.

Det har därför blivit tidernas kollision vetenskaperna emellan. Om läkaren döms och domen blir ett prejudikat så skulle åtal kunna väckas mot en stor del av läkarkåren i Sverige. För inte gör man väl skillnad på terminalt cancersjuka, åldringar på sjukhemmen och svårt skadade spädbarn? Alla är väl lika inför lagen rimligtvis?

Jag välkomnar ett juridiskt förtydligande ändå på ett sätt eftersom jag räknar med ett frikännande, även om det kanske måste drivas ända till HD. I dagsläget ökar rädslan att erbjuda smärtlindring i livets slutskede och det tjänar ingen på.

Den enda rätta läran

Under min uppväxt växte också primärvården upp i Sverige. I kommun efter kommun byggdes fyrkantiga enplanslador som benämndes ”vårdcentral” och befolkades av skäggiga män i slipover och vit rock och små damer med glasögon och bekväma skor. Öppettiderna var alltid 8 till 17. Korridorerna var långa och ljusgula och på väggarna hängde tavlor som ingen visste vem som hade målat eller vad de föreställde.

Nu är det annorlunda. Nu samsas vårdcentraler med läkargrupper, specialisthus och närakuter. Vi specialister i allmänmedicin är lika diversifierade som de lokaler och organisationer vi arbetar inom. Allmänmedicinen är inte längre en specialitet som bara drar till sig en typ av människor utan betraktas som en karriärbana bland många. Vi är unga kvinnor med ambitioner, 35-åriga män som drömmer om att kombinera familj med ett meningsfullt arbete, 55-åriga kvinnor som älskar att dela med sig av sin mångåriga erfarenhet till ST- och AT-läkare, bland många andra.

Hur kommer det sig då att vi har kvar våra gamla attityder? Varför är det så svårt att se olika typer av verksamheter växa fram, med olika arbetssätt och, kanske framför allt, med olika sätt att serva dem vi har i uppgift att bota, vårda, lindra, trösta..?

Det borde vara alldeles självklart att en mottagning mitt i ett ungt och fattigt distrikt i en storstad inte har samma uppbyggnad, öppettider, arbetssätt som i en välbärgad kommun långt ut på landsbygden. Men ser vi varandras olikheter och uppmuntrar varandra när det gäller att försöka anpassa sin verksamhet? Nej, det gör vi inte. Man får ju inte avvika för mycket från den ”enda rätta läran”. Det går inte att göra annorlunda, för det har ingen gjort tidigare. Och definitivt så ska man inte lära av varandra! Det kan vara farligt!

Jag hoppas att vi kan slänga av detta konformitetsok och i stället ge varandra en uppmuntrande klapp på axeln! Det tror jag att allmänmedicinen vinner på!

Tankesmedja allmänmedicin

Ni som följt bloggen Settergren om allmänmedicin ser att en del förändrats. I bloggformat sjösätts nu Tankesmedja allmänmedicin. Jag finns kvar som skribent, men nu som en i en grupp.

"Tankesmedja (engelska think tank) är en vanlig beteckning på en mer eller mindre lös sammanslutning av skribenter och intellektuella som har som syfte att påverka den politiska opinionen. Ofta är tankesmedjorna knutna till ett politiskt parti, arbetsgivarorganisation eller fackförening. Det är vanligare med liberala tankesmedjor än med socialistiska. Sedan 1970-talet har en mängd liberala tankesmedjor startats i världen.

Ett viktigt kriterium för att bedöma om det är en tankesmedja eller inte är om sammanslutningen aktivt försöker delta i samhällsdebatten och tillgängliggöra och sprida sina idéer och tankar till allmänheten." Wikipedia

Tankesmedja allmänmedicin är opolitisk men syftar till att i aktuella frågor påverka opinionen genom att belysa det allmänmedicinska perspektivet.

Rekryteringen av engagerade allmänmedicinare som vill delta i denna tankesmedja har just börjat och allt eftersom kommer inlägg från nya spännande skribenter att publiceras.