Narkosläkaren: Så mycket total inkompetens!

Narkosläkaren greps på barnintensiven under morgonronden, ett halvår efter att ett visst barn hade avlidit. Hon fick inte ens föra in alla ordinationer i journalen. Det tog två år, åtta månader och nio dagar innan hon äntligen friades från åtalet. Under denna tid har hon ”mött polisens förakt och kvällspressens drev, hon har tagit emot mordhot och trakasserier, fått sin bil vandaliserad samt blivit utestängd från akademiska uppdrag”.

Man kan konstatera att inkompetens och förutfattade meningar hos rättsmedicinare, polis och åklagare har lett till att media, rektor, klinikchefer m.fl. har dömt henne på förhand. Dock tycks det som att hennes chef, arbetskamrater, många andra kollegor och hennes familj inte gjort det. Hennes advokat verkar ha gjort ett enastående arbete.

Narkosläkarens egen berättelse publicerades i Läkartidningen 51-52/2011. Jag är övertygad om att de flesta läsare gjorde precis som jag – gick direkt på den artikeln. Och de som fick nyhetsbrevet gick nog direkt på den digitala versionen.

Jag måste be att få tacka för berättelsen. Vi har ju alla undrat. Det som stått i media har gett hintar om dels att hon blev illa behandlad, dels att åtal inte borde väckts. Nu får vi det verifierat. Vi behöver inte fundera längre, nu vet vi. Och min beundran för narkosläkaren växer. Vilken styrka!

Berättelsen berör flera viktiga ämnen.

För det första bekräftar den min och andras uppfattning att det var fel att väcka åtal mot henne. Det fanns alltför många oklarheter för att ge grund för misstanken barmhärtighetsmord. Möjligen kan man ha överseende med i en rättstat där åtal utan grund leder till friande av den åtalade. Men ett skadestånd för två förlorade år bör förstås utgå!

Det andra hon beskriver är så mycket mer graverande. Hon beskriver en rättsröta som med all säkerhet inte angår bara henne utan också andra människor, som kanske inte har de resurser som narkosläkaren har.

Hon häktades för att hon inte skulle kunna tala med den undersköterska hon arbetat ihop med under det senaste halvåret. Hon hämtas på sin arbetsplats, får inte ens föra in de sista journalanteckningarna. Ingen talar om för henne vad det gäller – hon förstår inte att det handlar om att hon tagit hand om ett litet barn ett halvår tidigare. Hon får inte tala om för anhöriga var hon finns.

Hon får svälta, hon hindras från att sova, hon utsätts för (ringa) misshandel, hon får höra föraktfulla och kränkande uttalanden från polisen. Hon blir inte upplyst om möjligheten till advokat.

Den medicinska kunskapen hos förhörsledare och åklagare var noll, och ingen var intresserad nog att konsultera någon med aktuell kunskap. Förhörsledaren kunde inte tala om skillnaden mellan mord och dråp. Hon visste inte vad en respirator är, förstod inte procent. Både hon och den första åklagaren kallade natriumklorid (koksalt) för gift. Den nya åklagaren brydde sig inte om hennes skrivelser, lyssnade inte när hon påpekade att man missat något.

Det som till slut avgjorde rättegången var inte de fakta som åklagarna tagit fram. Under två år och åtta månader hade de inte lyckats få fram någon ny information. I stället var det fakta som tagits fram av narkosläkaren och försvarsadvokaten, med hjälp av många engagerade experter, som utgjorde grunden för domen.

Det tredje hon beskriver är civilsamhället. När hon släpptes ur häktet väntade media och privatpersoner på henne. Hon fick hotbrev och mordhot. Hennes bil kördes sönder. Journalister belägrade hennes hem.

Att det inte var möjligt att fortsätta med kliniskt arbete på barnkliniken är en sak. Man kan inte förvänta sig att föräldrar ska kunna förstå, förtroendet blir rubbat. Men en forskande läkare har också andra arbetsuppgifter. Dock fick både rektorn på Karolinska Institutet och utbildningsministern stora skälvan och förbjöd henne att fortsätta med sina uppdrag, trots att hon inte var dömd, trots att hon knappast kunde skada någon där.

Vad jag förstår var åklagarna, poliserna, rättsmedicinaren, rektorn, ministern och ett antal journalister synnerligen inkompetenta. Till yttermera visso överskred de gränser som inte får överskridas – de drog långt gående slutsatser, gjorde hönor av fjädrar, lät sin egen prestige gå före.

Narkosläkaren hade stora resurser i form av teoretiska kunskaper, goda kontakter och antagligen god ekonomi. I Sverige gör sjuksköterskor avancerade behandlingar. Om det i stället varit en sjuksköterska som anklagats – hade han/hon kunnat fria sig? Eller hade han blivit oskyldigt dömd? Hade könet spelat in?

Hur många andra behandlas på detta sätt i våra arrester, häkten, fängelser och domstolar? Hur många döms oskyldigt varje år?

Ett 20-tal JO-anmälningar, om själva arresteringen och häktningen, är redan gjorda men ej avgjorda. Är det dags för en kompletterande JO-anmälan?

Jag hoppas att du, min kollega narkosläkaren, får en anständig jul. Och att du nu är på väg tillbaka till ett människovärdigt liv.

LÄS MER

Friad – efter två år, åtta månader och nio dagar  Läkartidningen 51-52/2011

Jag blir mörkrädd när jag läser barnläkarens berättelse  Stefan Danielsson, Newsmill 22.12.2011

”De förlorade åren får jag inte tillbaka”  SvD 22.12.2011

Friad barnläkares advokat vill att staten tar ansvar  Sveriges Radio 8.11.2011

Rätt att fria barnläkaren  DN 22.10.2011

Dråpåtalade läkaren frias  Dagens Medicin 21.10.2011

Åtal mot narkosläkaren borde läggas ner  Göran Settergren, SvD 13.9.2011

Fel att åtala barnläkaren  Ingrid Eckerman 12.9.2011

Åtalet mot barnläkaren saknar stöd i straffrätten  Madeleine Leijonhuvud, DN Debatt 12.9.2011 (ej på nätet)

Åklagarens hetsjakt på barnläkaren har skadat både patienter och vårdpersonal  Birgitta Rydberg, Newsmill 6.10.2009

Anklagade barnläkaren kan ha räddat mina pojkars liv  Jesper Pettersson, Newsmill 5.3.2009

Artiklar i Läkartidningen 

Dubbel glädje!

Det var ett fantastiskt skönt domslut för alla anställda i sjukvården att läkaren på Astrid Lindgren frias! (DN, SvD, Sydsvenskan)
Men lika glädjande tycker jag att det är att läsa hur domen formuleras. Man betonar att det man bedömt handlat om huruvida hon givit en hög dos med direkt avsikt att döda och att man inte vill lägga sig i och värdera vård i livets slutskede.

Låt oss hoppas att vi framöver slipper en utveckling mot en amerikansk verklighet med ständiga omständiga och kostsamma civilrättsliga prövingar av den komplicerade sjukvårdsverkligheten. Det bidrar till att man lägger i särklass mest pengar i världen på sjukvård men hamnar långt ner på listan när det gäller kvalitet. Försäkringsbolagen och advokaterna täljer däremot guld...

Inom juridiken drar man knivskarpa gränser mellan rätt och fel, i sjukvården är det omöjligt vilket alla med lite insikt förstår.

Bild: Christian Johannesen

Sjukvård i en serverkrasch

Jag är tillbaka i mitt arbete som distriktsläkare efter en föräldraledighet. Det är roligt att möta patienter och arbetskamrater igen men mindre kul att slå på sin dator.

Min vårdcentral har det ålderdomliga journalsystemet SwedStar och det har inte kunnat bytas ut till uppföljaren PMO eftersom upphandlingen gång på gång överklagats.

Tieto Enator är sedan länge helt ointresserade av minsta utveckling och underhåll av detta antika system som ändå ska bytas ut.

I mitten av augusti kraschade servrarna (DN) och innehållet i databaserna (tidböcker, journalanteckningar, digitala diktat m.m.) försvann. En del har kunnat återskapas men det finns stora luckor. En period på drygt åtta månader går att läsa endast i ett parallellt system.

Merjobbet är enormt men det obehagligaste är all osäkerhet. Kom remissen iväg? Blev patienten kallad? Försvann provsvaren?

Region Skåne skriver på intranätet att allt fungerar normalt igen vilket är ett hån mot oss som fortfarande sliter med papperslistor, dubbla system och frustrerade dubbelbokade patienter.

I och med det nationella vårdvalet är vi numera konkurrensutsatta och det är inte konstigt att patienter listar om sig från vår enhet vilket tillsammans med vår minskade produktivitet innebär lägre ersättning.

Det absolut värsta är dock att det bara är en tidsfråga innan det blir allvarliga medicinska konsekvenser av serverkraschen. Vi om några är helt beroende av idiotsäker back-up och brandsäkra serverrum men jag gissar att OMX-börsen ligger ljusår före oss i teknisk kvalitet…

Fredrik Settergren
Distriktsläkare
www.allmanmedicin.se
Författare till: Medicin på Webben, en internetguide för svensk sjukvård

Bild: Pascal Charet

Allmänläkarnas arbetssituation: bristande bemanning och frustration vid intygsskrivning

Två faktorer tycks idag prägla allmänläkarnas arbetssituation: bristen på utbildade specialister och försäkringskassans orimliga krav. Detta bidrar till att många av mina kollegor går på knäna, och att AT-läkarna avskräcks från att välja allmänmedicin som specialitet.

Intressant är för övrigt att den yrkeskategori jag talar om saknar en allmängiltig beteckning. De läkare som i primärvården ägnar sig åt sjuka i alla åldrar och av alla kön ska vara specialister i allmänmedicin, förkortat "allmänmedicinare". De som arbetar inom primärvården har olika yrkesbeteckningar: distriktsläkare, husläkare, allmänläkare. Nyligen hörde jag den benämning som kanske är den allra tydligaste: primärvårdsläkare.

Men en allmänmedicinare, en specialist i allmänmedicin, har många andra arbetsfält än kliniskt arbete inom primärvården att välja på, på hel- eller deltid. Till kliniska arbetsfält hör bl.a. företagshälsovård, rehabilitering, palliativ medicin, avancerad hemsjukvård, skolhälsovård, barnhälsovård och geriatrik. Dessutom kan en allmänmedicinare bli chef inom primärvård eller på annan plats i landstingshierarkin eller i privata vårdbolag, eller få skrivbordsjobb inom folkhälsa, forskning, trafikmedicin, socialstyrelsen, försäkringskassan mm. Om en allmänmedicinare forskar inom allmänmedicin har han/hon oftast kvar en fot (kanske en dag i veckan) i klinisk verksamhet. Men om hon/han hamnar på ett läkemedels- eller it-företag eller inom t.ex. socialmedicin eller folkhälsa blir det nog FoUU på heltid.

Idag har vi dålig uppfattning hur stor andel av allmänmedicinarnas arbete som ägnas annat än kliniskt arbete inom primärvården. För 15-20 år sedan diskuterades utökad läkarutbildning, med tanke på kommande pensionsavgångar under 2010-talet och behovet av fler specialister inom primärvården. Den enda siffra som förekom när det gällde behovet av specialister i allmänmedicin var det förväntade antalet primärvårdsläkare. Ingen kartläggning skedde av befintliga specialisters arbetsfält, ingen beräkning gjordes av hur många specialistutbildade allmänmedicinare som behövs för att åstadkomma en primärvårdsspecialist med 40 timmar per vecka klinisk arbetstid per 1 500 invånare. Läkarförbundet motsatte sig utökad läkarutbildning, och förslaget gick inte igenom.

Nu är vi där - pensionsavgångarna har börjat. De senaste åren har läkarbemanningen i Sverige hållits under armarna med hjälp av läkare utbildade i andra länder. Men inte ens dessa kan täcka behovet. Det finns fler områden än allmänmedicin där det saknas specialister, bl.a. bild (röntgen) och geriatrik.

Först nu beslutar regeringen att ta in 300 fler till utbildningen - men först från och med 2017. De första av dessa kommer att vara legitimerade omkring 2023, och de första specialisterna färdiga 2028 - om 17 år! Hur svensk sjukvård ska klara oss tills dess är det ingen som vet. Och med 300 nya läkare per år, fördelade på många specialiteter, tar det lång tid innan gapen inom primärvården är fyllda.

Den belastning som de nya kraven på intyg till försäkringskassan medfört har upprepade gånger beskrivits och diskuterats i media, både ur patientens och ur läkarens perspektiv. Mycket intressant är beskrivningen av de totalt olika idésystem som allmänmedicinen och försäkringskassan verkar under som min kollega Peter Rosenberg i Gävle gjort i Läkartidningen. "Det tycks som om FK och allmänmedicinen glider allt längre ifrån varandra i synen på patienter, sjukdomar och diagnoser." Jag hoppas denna artikel blir vida spridd och läst, också bland beslutsfattarna. Det kan möjligen få dem att förstå.

Av de alltför knappa primärvårdsläkarresurserna (vilket ord!) skall alltså en stor del tas till destruktivt "samarbete" med försäkringskassan. Det blir motsatsen till konstruktivt samarbete med patienten. En läkare som känner sig frustrerad (gäckad, hämmad) och arg efter att ha tampats med FK är naturligtvis inte i bästa skick för att ta emot nästa patient på ett bra sätt. Det kan bidra till att läkaren går ner på deltid, tar förtida pension eller byter arbetsfält - alla vanliga företeelser idag.

LÄS MER
1 000 nya utbildningsplatser till läkare och sjuksköterskor  SVT 13.9.2011
Utökad läkarutbildning - till varje pris?  Läkartidningen 37/2011
Hälso- och sjukvården underhåller läkarbristen  Läkartidningen 20/2011
Försäkringskassan och allmänmedicinen står allt längre ifrån varandra   Läkartidningen 37/2011
Sjukskrivning - en ny och omöjlig konstart för läkare?  Läkartidningen 11/2011

MINA BLOGGAR
Bör allmänmedicinare kunna bli subspecialister? Läkartidningen 22/1998 sid 2557-8
Vad är god vård?  11.2.2011
Förutspått om utförsäkrade  3.3.2011
Kan vi minska sjukvårdsbehovet?  7.5.2011

Länkat till intressant. 

Läkemedelsvärlden om apoteken

Läkemedelsvärlden september 2011 innehåller en del intressanta artiklar om apoteken och våra läkemedel. Läkemedelsvärlden ges ut av Apotekarsocieteten, "en ideell och obunden organisation som arbetar för ökad kunskap om läkemedel". De flesta viktiga artiklar är åtkomliga över nätet bara om man kan logga in som prenumerant.

Kan vad som helst kallas apotek?  Enligt Läkemedelsverket är "apotek" inte längre skyddat. Det innebär att vem som helst kalla vad som helst för apotek. "Öppenvårdsapotek" definieras i lagen, där ett antal krav anges för att man ska få tillstånd. De måste använda en speciell symbol.

Klassificeringssystemet i Fass osäkert  Före 1978 gav varje läkemedelsföretag ut sin egen bok. När Fass kom fanns en myndighetskontroll över texterna. Sedan EU-inträdet är det varje tillverkare som ansvarar för texterna. När det gäller graviditet och läkemedel kan Janus-info (Stockholms läns landsting) rekommenderas.

Antibiotikarester i miljön bidrar till resistens  Nano-koncentrationer av kinoloner kan räcka för att selektera fram resistenta bakterier. Läs mer på Läkare för Miljön.

Få sökande trots farmacevtbrist  Samtidigt som 250 nya apotek har kommit till så är det färre som examineras från utbildningar till farmacevt och apotekare.

Kundernas dom kunde varit värre  Förtroendet och tilliten till apoteken har minskat med 20 procentenheter efter omregleringen. Förut hade 97 %  förtroende för apoteken i sin helhet, i år 73 %. 2008 var det 4 % som fått vänta 2-3 dagar på sitt läkemedel. 2011 var det 11 %.

Osäker glesbygd  Här diskuteras vad som händer när statens garantier för vissa glesbygdsapotek går ut. Räcker entreprenörsandan till för att ta över dessa apotek? Eller blir ett antal glesbygder utan apotek? Det är heller inte säkert att Apoteket AB kommer att vara skyldigt att hålla apoteksombud. Apoteksombuden har å andra sidan fått ökat uppdrag från: inte bara om att tillhandahålla receptfria läkemedel, utan också att sälja mer av dem - i konkurrens med andra. Min kommentar: heja för mer läkemedelsförsäljning och mer läkemedel i miljön!

Oro för ökad off label-förskrivning  Här beskrivs det ökande problemet med förskrivning av läkemedel utanför godkänd indikation. Företagen använder olika strategier för att få ut information till förskrivare, bland annat information via kända inflytelserika läkare, posters vid medicinska konferenser mm.

LÄS OCKSÅ
Reglera apoteken mera!  8.8.2011

Specialister på McDonaldsgenerationen

Senaste veckan har det i media varit diskussioner där det låter som att primärvårdens huvudsakliga uppgift är att avlasta akutmottagningarna vilket vi inte klarar eftersom vi har så dålig tillgänglighet (Sydsvenskan, Studio ett m.fl.).

McDonaldsgenerationen ska lära sig, alternativt "tvingas", att gå till VC för att inte belasta "specialistvården" som har fullt upp med att ta hand om dem som verkligen är sjuka...

Även företrädare för landsting och regioner, våra arbetsgivare, beskriver verkligheten så vilket är bekymmersamt eftersom man missar målet grovt.

Fokus borde ligga på att lyfta fram det faktum att patienterna faktiskt har alla förutsättningar att få bäst hjälp för 95% av alla åkommor på sin vårdcentral och att det är där det finns absolut flest specialister.

I dagens komplexa och avancerade vårdverklighet är sjukhusläkarna tvingade att subspecialisera sig in absurdum. Ögonläkare med inriktning mot bakre segmentet medicinsk retina, kardiolog med arytmiinriktning mot framförallt förmaksflimmer eller neurolog men subspecialiserad på Parkinson bara för att ta några exempel.

De enda som har kvar bredd, helhetssyn och överblick är primärvårdens distriktsläkare. På vårdcentralen kan vi också erbjuda kontinuitet, något som har visat sig vara helt centralt för patientsäkerhet och kvalitet. Kontinuitet kan man inte få på en akutmottagning.

Det är därför patienterna ska vända sig till sin vårdcentral, inte för att akutmottagningarna är överbelastade.

Om patienterna tror att anledningen till att de ska utnyttja primärvården är resursbrist i slutenvården så kommer de förstås att fortsätta att köa på akuten.

Att tillgängligheten till vårdcentralen skulle vara så dålig är till stor del en myt. Möjligen är det så att inte alla får träffa en läkare samma dag som de själva vill. Alla erbjuds dock en kvalificerad medicinsk bedömning och vid behov läkarbesök samma dag eller den närmaste tiden.

Om inte det räcker för vår befolkning så har vi ett stort problem och det problemet löser vi inte med fler sjukhusläkare i primärvård...

Har vi rätt att tyna bort och dö?

År 1990 skrev jag i Läkartidningen: Visst har vi rätt att tyna bort och dö! Detta som genmäle till en kollega som upplevde att alltför mycket livräddande åtgärder sattes in på svårt sjuka åldringar. Min erfarenhet från ålderdomshemmet var att vi lät åldringar tyna bort och dö när det var dags. Vi såg ålderdomshemmet som en slutstation, inte i första hand en plats för ett långt liv. Vi satte inte dropp på den som inte kunde eller ville äta. Målet var frihet från smärta och ångest - inte att förlänga livet.

Men idag vet jag inte om det är så. Jag hörde nyligen om en bekant till mig, sedan åratal pga. stroke rullstolsbunden på vårdboende, beroende av andra för allt utom att läsa - och ingen större livslust. Denna person förlorade aptiten. Personalen blev omedelbart tillsagd att ge näringsdryck, extra mellanmål, truga i maten. Personen fick inte en chans att tyna bort och dö. Troligen blir det åtskilliga år framåt i detta miserabla tillstånd, och till slut kanske en död med liggsår och annat elände.

Detta stämmer väl med Socialstyrelsens nya rekommendationer "Näring för god vård och omsorg - en vägledning för att förebygga och behandla undernäring". Här skriver man inte bara om ”ätstödjande åtgärder”, utan också om "artificiell nutrition" till dem som inte kan äta en vecka eller längre. Man talar om magsonder, witzelfistlar (sond genom bukväggen in i magsäcken) och sond direkt in i tunntarmen. Man talar också om näringstillförsel direkt in i blodet, dels genom perifera vener (i arm eller fot), dels genom venkateter (i stor ven under nyckelbenet) för dem som behöver näring i mer än någon eller några veckor.

Under min underläkartid på 70-talet upplevde jag skräckexempel på hur dementa patienter i långvården blev liggande i fosterställning i åratal - tack vare magsonden. När den till slut kunde dras på grund av kräkningar eller annan komplikation utbrast personalen en kollektiv suck av lättnad. Jag trodde i min enfald att den tiden var förbi.

Självklart ska alla, både gamla och unga, erbjudas en kost som är trevlig att titta på, aptitretande, smaklig. Självklart ska kosten anpassas efter behov och önskemål. Men därifrån till att truga i mat i en trött gamling, eller att sätta in "artificiell nutrition" är steget långt.

Mycket har skrivits om "vård i livets slutskede". Men när börjar detta slutskede? Är det så säkert att det bara handlar om några veckor? Kan det inte lika gärna handla om månader och år? Idag är äldreboenden ännu mera slutstationer än långvården på 70-talet.

Vad är det vi håller på med? Med de gamla grekernas språk skulle vi säga att vi lider av hybris, övermod. Vi vill sätta oss upp över livet självt. Med olika medicinska åtgärder göra oss i alla fall näst intill odödliga.

Varför är det så här? Är vi själva så oroade av döden så vi inte står ut med att se äldre människor, som levt ett långt liv, dö? Har vi avlägsnat oss så från det normala? Är livsuppehållande åtgärder för gamlingar en prioriterad sjukvård? Har vi inte mod att ta diskussionen med ännu mer ångestdrivna släktingar?

Jag ska be mina söner läsa denna text så de vet att jag absolut inte vill ha någon "artificiell nutrition".

MINA BLOGGAR I DAGENS MEDICIN
En ny syn på åldrandet - styr jag min död som äldre?  Augusti 2011
Hur länge måste jag leva?  Juni 2009
Hur ska jag få dö?  Juni 2009

LÄS MER
Rädsla för dödshjälp stör tankar om döendets villkor  Torbjörn Tännsjö, DN 24.4.2011
Livshjälp till döende? Döden bör inte bekämpas till varje pris  DN 18.12.2008
God dödskvalitet när döende patienter slutar äta, konkluderar svag studie  Läkartidningen 41/2003
Kultursyn på döende kan förändras totalt  Läkartidningen 11/1997

Länkat till Intressant.

Reglera apoteken mera!

Enligt Läkemedelsvärlden 4/2011 ska Statskontoret utvärdera och följa upp omregleringen av apoteksmarknaden. Man ska ”titta på helheten och utgå från de övergripande mål politikerna beslutat om”.

Det är på tiden. Det har kommit många varningssignaler om de negativa effekter som reformen fört med sig.

De flesta människor har bara ett lokalt apotek att välja på. Mina medmänniskor berättar att de inte längre går till sitt lokala apotek utan reser in till city eller till något köpcentrum – det lokala apoteket har inte samma sortiment som tidigare. Nyetableringen är sneddriven – de flesta nya apotek finns i storstädernas centrum eller i perifera köpcentra.

En ökad konkurrensutsättning och ökade vinstkrav från privata ägare medför naturligtvis ökad rationalisering. Att ha ovanliga läkemedel på lager är ointressant i dagens läge. Konkurrens gör det inte alltid bättre för avnämarna, dvs patienterna som ska hämta ut läkemedel.

Magsäcksoperation av 20-åring - en rutinåtgärd?

Under sommarens kringflackande har jag stött på en bekant ung dam. Jag har träffat henne då och då sedan hon var liten och normalsmal. Efter föräldrarnas skilsmässa började hon, liksom syskonen, långsamt tjockna till. Jag har sett henne sätta i sig stora mängder godis, snacks och sötade drycker, utan protester från närvarande förälder. Jag har också sett henne flacka mellan olika utbildningar – varav den första handlade om mat.

Nu, när hon är drygt 20 år, har hon cirka 25 kilos övervikt (BMI troligen under 35). Jag har dock aldrig hört att hon haft några komplikationer av sin övervikt, som högt blodtryck, diabetes, artros etc.

Denna gång var hon emellertid hjärtans glad. Hon hade fått tid för magsäcksoperation! En irreversibel avsnörning av hennes unga magsäck ska ske i höst.

Är det rätt behandling av en så ung människa? Vad vet vi om långtidsbiverkningarna av magsäcksoperationer när det gäller upptag av näringsämnen, hormonbalanser, fertilitet, benskörhet etc?

RÄDDA SYSTEMBOLAGET!

Är det inte dags nu för alla vård- och hälsorganisationer att börja demonstrera på gatorna, skriva insändare och debattartiklar, byta parti? Vi vet hur svårt det kan vara för partier att dra tillbaka ett dumt förslag - det blir en prestigefråga. Men om tveksamma politiker och partier kan förmås att rösta nej så skulle slaget vara vunnet! Ett slopat monopol kan knappast tas tillbaka inom överskådlig framtid.

På regeringens hemsida om alkohol står det så här: "Den svenska alkoholpolitiken ska begränsa tillgången till (min kurs.) och minska efterfrågan på alkohol, öka kunskapen om konsekvenserna av alkoholdrickande och erbjuda bra vård och behandling."

I höstas kom moderaternas partisekreterare Sofia Arkelsten med ett förslag om utökad "gårdsförsäljning" av alkohol. Inte bara ska det vara som idag, att man på gården kan smaka på produkten och beställa den, för att sedan hämta ut den på något av de tre närmaste systembolagen. Bondgården ska kunna sälja den direkt, varifrån som helst, utan omväg via systembolaget.

Men nu är det så att vi är med i EU. Och då får vi inte ställa upp handelshinder eller snedvrida konkurrensen till förmån för våra nationella intressen. Därför måste bondgårdsföretaget också få lov att sälja andra producenters produkter av samma sort - säljer man egentillverkad whisky måste man också sälja andras whisky. Och denna försäljning kan alltså ske var som helst, t.ex. på marknader eller i affärer.

Och om vi tillåter bondgårdsföretag sälja alkohol i detaljhandeln så finns det ingen anledning att EU ska låta oss fortsätta ha vårt undantag från konkurrensreglerna, dvs detaljhandelsmonopolet Systembolaget. Sedan är det fritt fram för i princip alla företag att sälja alkohol.

Naturligtvis finns det de som tycker detta är bra. Företagarna, tillverkarna och sådana som ser en ökande tillväxt i form av ökande BNP som målet för samhället och världen. Ökad tillgänglighet till alkohol leder till ökad försäljning (vilket ökar BNP) och ökade alkoholskador som ska tas om hand inom sjukvård och socialvård (ökar BNP under förutsättning att verksamheten får mer skattepengar, t.ex. genom vårdcheckar, vårdval etc). Det blir fler brott och mer våld, advokaterna får mer att göra (ökar BNP trots att de till stor del betalas av skattemedel), fler polisingrepp (se sjukvården), fler rättegångar (se sjukvården). Mer skadegörelse som ska åtgärdas och saneras (ökar BNP). Fler trafikolyckor, mer att göra för försäkringsbolag och bilreparatörer (ökar BNP).

Många av oss andra, som värnar om t.ex. barnen och ungdomarna, som vill ha mindre brottslighet och våld, som vill ha en lägre totalkonsumtion av alkohol i samhället, vi gillar inte detta förslag. Själv kommer jag ihåg hur statistiken för familjevåld gick ner då lördagsstängning av Systembolaget infördes. Tyvärr hörde jag aldrig någon statistik om vad som hände när lördagsöppet återinfördes.

Vi kan också se hur det i andra EU-länder finns en ökande medvetenhet om alkholens destruktiva effekter och stora samhällskostnader. Det är bara en tidsfråga innan man kommer att närma sig den svenska modellen, med restriktioner och skatter. Se bara vad som hänt med tobaksfrågan!

Jag letar på nätet för att se vad mig närstående organisationer, dvs Svenska Läkarförbundet och Sveriges Läkaresällskap, sagt om gårdsförsäljningen. Jag hittar inget remissvar. Bara en artikel av Vårdförbundet och Läkarförbundet gemensamt. Däremot har Folkhälsoinstitutet uttalat sig, både i utredningen och på hemsidan.

Att utbudet av vin, whisky och öl inte kan bli detsamma i livsmedelsbutiker och bensinstationer som på Systembolaget och dess utlämningsställen är något alla finsmakare borde bry sig om.

POSITIVA TILL FÖRSLAGET
Moderaterna
Centerpartiet
Folkpartiet
Sverigedemokraterna
Jordbruksdepartementet
Näringsdepartementet
Företagarna
Lantbrukarnas Riksförbund LRF

KRITISKA TILL FÖRSLAGET
Kristdemokraterna
Socialdemokraterna
Enstaka centerpartister
Enstaka folkpartister
Socialdepartementet

NEGATIVA TILL FÖRSLAGET
Miljöpartiet
Vänsterpartiet
Statens Folkhälsoinstitut
Sveriges Läkarförbund
Vårdförbundet
IOGT-NTO

Länkar till utredningen, artiklar om förslaget mm finns på min privata blogg.

Svensk allmänmedicin på barrikaderna

En av ödesfrågorna för svensk allmänmedicin lever vidare. Ska fanan hållas högt tillsammans med ambitionsnivån eller ska vi kapitulera och rätta in oss i ledet?

Det handlar om att EU-kommissionen vill tvinga Sverige att godkänna inflyttade EU-läkare som specialister i allmänmedicin trots att de har en betydligt kortare utbildning och har haft mindre kvalificerade arbetsuppgifter.

Konsekvenserna är svåra att förutsäga men en devalvering av allmänläkarbegreppet är sannolik liksom en ännu större sjukhusfokusering och mindre kostnadseffektiv vård.

Jag återkommer också ständigt till det faktum att vi allmänmedicinare är de enda i modern svensk sjukvård som är äkta generalister. Vi har en överblick och en bred kunskap som gör oss oerhört effektiva i att diagnostisera rätt, minimera onödig utredning och vara patientens trygga punkt. Våra kolleger i sjukhusvärlden blir allt mer subspecialiserade och är experter på smala specifika områden men saknar helhetsbild.

Det är därför med stolthet jag kan konstatera att Sverige, inte utan effektivt upplysningsarbete av SFAM och DLF, är beredda att driva frågan ända till EU-domstolen. (Läs mer här).

Vi får verkligen hoppas att det håller hela vägen och att man i de andra EU-länderna i stället inspireras av svensk allmänmedicin.

Bild: Todd Berman

Produktionsmätning på Försäkringskassan

Diskussionerna om sjukförsäkringssystemet fortgår, bland annat i Gemensam välfärd och på Ordbyte.

Enligt en artikel i Svenska Dagbladet 5.7.2009 så baseras handläggarnas lön på "produktionen", dvs. hur många beslut de fattat och hur lång tid det tar att fatta beslut. I motsats till läkares arbete har man angett i minuter hur lång tid olika beslut ska ta.

Jaha - alla handläggare jobbar förstås exakt likadant? Alla handläggare har exakt samma blandning av lättbeslutade och svårbeslutade fall? Ingen behöver lyssna lite mer än någon annan? Ringa fler telefonsamtal? Tveka inför svåra beslut?

Det handlar om människor som jobbar med människor. Inte om maskiner som producerar Saab-bilar.

Målet för handläggarna lär vara att få ner ohälsotalet - dvs antalet människor som är sjukskrivna. Den handläggare som avslutar fler ärenden än den får in har bidragit till att få ner ohälsotalet och får därför en högre löneökning.

Vilket incitament ger detta till handläggarna? Att neka sjukskrivning går antagligen oftast fortare än att dra igång en mödosam rehabiliteringscirkus.

Handläggare är, liksom t.ex. läkare, vanliga människor. Att man faller för ekonomiska incitament är inte så konstigt - det är ju för övrigt det som ledningen och politikerna vill.

Vore det inte bättre om man belönade rätt fattade beslut?

Vad är det egentligen man håller på med idag? Vilka har man satt i ledningen för försäkringskassan? Vilka direktiv har man gett dem? Varför gör våra valda politiker ingenting? Ni som valde dem - är det detta valde dem för?

Har det helt enkelt blivit en så stor prestigefråga för framför allt moderaterna att man bara inte kan erkänna att man gjort fel och därför offrar både försäkringshandläggare och patienter?

Länkat till intressant.

Komplementär medicin, mässlingsvaccination och skattefinansiering

I min blogg på Dagens Medicin 2009 "Ayurvedisk medicin - har den något att tillföra oss?" avslutar jag med dessa ord:

"Frågan är om det finns delar av den komplementära medicinen som borde integreras i vår västerländska medicin för att stärka patienternas upplevelse av hälsa, oavsett om de är sjuka eller ej. Ska det offentliga i så fall betala metoder som inte är evidensbaserade?"

Min medbloggare i Dagens Medicin, Mats Reimer, har alltid gått till strid mot ovetenskaplig "medicin". I DN Debatt 7.6.2011 "Landstingsstödd klinik ger farliga råd om mässlingen" citerar han Vidarklinikens material "Vård och behandling av mässling". Vidarklinikens vårdcentraler och barnavårdscentraler är finansierade av landstingsskatten.

Vad ska vi fråga patienterna om?

Intressanta artiklar om vad vi ska fråga patienterna och varför har förekommit i DN, och debatten är alltid hög på allmänläkarnas debattlista Ordbyte. Nu har tillkommit frågan vem som ska veta vad.

År 1997 fick jag ett uppdrag som "folkhälsoläkare" i Nackas primävård. Tillsammans med en distriktssköterska skulle jag utveckla det förebyggande arbetet i Nacka. På den tiden tänkte man i allmänet på screening och i tunnlar: hjärt-kärlsjukdomar, eller diabetes, eller ryggont, eller skador, eller ...

Vi manipuleras av läkemedelsindustrin

I DN 26.4.2011 skriver några av mina mer kontroversiella kollegor om sin syn på kolesterol och kolesterolsänkande läkemedel.

Jag är inte alldeles säker på att de har 100 % rätt när det gäller kolesterol och hjärtkärlsjukdomar. Men att de kompletterar den annars ganska ensidiga debatten är klart.

Däremot är jag säker på att de har 100 % rätt när de ifrågasätter behandling med de numera så populära kolesterolsänkande läkemedlen statiner.

Så här skrev jag i Dagens Medicin i juni 2010:

- När jag läser i Fass om simvastatin blir jag mörkrädd. Kan man våga sätta in detta preparat på en enda patient över 70 år? Hur noggranna kontroller ska man behöva göra? Hur många andra läkemedel bör man sätta ut först? (Själv hade jag slutat arbeta kliniskt när simvastatin blev var patients läkemedel, så jag har ingen erfarenhet.)

- Biverkningsfrekvenserna för ”huvudvärk, parestesi, yrsel, perifer neuropati, myopati, rabdomyolys, myalgi, muskelkramper och asteni” uppges vara ”sällsynta”, det vill säga färre än en av tusen testpersoner under 80 år fick någon av dessa. Med tanke på hur många personer jag känner som slutat med denna typ av mediciner tror jag att frekvensen i ”verkliga världen” är högre. Många tror att medicinen är mycket viktig och rapporterar inte biverkningar.

Intressant nog står inte impotens med här, vilket DN-författarna nogsamt påpekar. Enligt dem finns studier som visar att upp till 20 % av manliga hjärtpatienter blir impotenta efter några månaders behandling. Det är Pfizer som bekostat denna studie, och de säljer också Viagra, ett potenshöjande medel som kan vara livsfarligt för vissa hjärtpatienter.

Dalai Lama på vårdcentralen

Jag hade förmånen att igår höra Dalai Lama i Lund. En mycket ödmjuk och humoristisk man med stor självdistans upplevde jag.

Det var fascinerande att han kunde presentera så mycket klokskap utan att verka det minsta pretentiös eller självuppfylld.

Där jag lyssnade på honom så kunde jag inte låta bli att associera till vårt arbete som läkare. Hans budskap handlade bl.a. om vikten av att:

• känna äkta medkänsla


• vara genuint intresserad av den man möter


• lyssna mer än man talar


• behandla alla utifrån att de är en annan människa, varken mer eller mindre (dvs. det spelar ingen roll om den man möter är president, nobelpristagare eller gatsopare de förtjänas att tas på samma allvar )

Det är inga lätta mål att uppfylla fullt ut men de dagar jag når en bit på väg så är jag övertygad om att jag är en bättre doktor.

Sjuka varumärken

På ST-dagarna i Växjö, dit jag var inbjuden som föreläsare, hörde jag idag ett lika skrämmande som fascinerande anförande av den levande allmänläkarlegenden Iona Heath. Det handlade om "disease mongering", dvs att sälja in nya sjukdomar.

"Industry’s capacity for innovation, essential for sustaining high profitability, has arguably extended beyond the invention of novel products to the creation of new illnesses, disorders and dysfunction, and the expansion of old ones."

Man medikaliserar variationer och upplevelser som hör det vanliga livet till. Hon visade flera exempel på hur dessa strategier tillämpas målmedvetet i det som företagen kallar disease-brandning. Man använder kändisar och journalister och sponsrar "forskning".

Utrymmet för vad som betraktas som normalt blir allt mindre samtidigt som antalet diagnoser ökar. I kommande DSM-V listas över 300(!) psykiska sjukdomar och bland förslagen till nytillskott finns bl.a. prepsykotisk benägenhet i tonåren.

En kollega berättade sedan på lunchen hur han i sitt fack fått en lapp från ett företag där det stod "Nu kommer du snart att få patienter som frågar om överaktiv blåsa..."

Vi har ett stort ansvar i att stå emot denna vansinniga utveckling som bara leder till ökad upplevd ohälsa, ökade samhällskostnader och minskat utrymme för att behandla och ta hand om de verkligt sjuka.

Läs gärna mer här:
Sciencebase

Läkartidningen (Werkö)
eller DN-journalisten Ingrid Carlbergs "Pillret"

Bild: mr.beaver

Ge utmattade chansen att återkomma till arbetet

I Läkartidningen 15/2011 finns artikeln "Låt arbetslinjen gälla även för patienter med depression och utmattningssyndrom!". Man menar att nuvarande regelverk är destruktivt för en grupp av patienter, och att det i realiteten minskar deras chanser att återkomma i arbete.

Här beskriver de en patient med en bakgrund som komplicerar till bilden. Hon är förstås inte ensam. Ofta är det så att vi helt enkelt inte känner till bakgrunden - vi har inte frågat, eller patienten har inte berättat allt. Patienten kan också ha förträngt traumata som t.ex. incest. Men vi förstår, vi upplever i våra egna känslor, i vår egen kropp, att patienten är svårt drabbad och är allvarligt, kanske livsfarligt, sjuk, och löper risk att aldrig återhämta sig helt. Det är det som vi på något sätt ska förmedla till försäkringskassan.

De beskriver också hur rätt, och tillräckligt långvarig, behandling, inklusive sjukskrivning, kan leda till att patientens restarbetsförmåga kan tas till vara - om rätt arbetsförhållanden kan skapas.

Jag tänker på min kollega i Kretsloppshuset i Jämtland, som tidigare bedrev trädgårdsrehabilitering åt landstinget. Hon beskrev hur patienterna gick för sig själva i odlingarna, men ändå av och till måste dra sig undan i ett speciellt litet hus. Första målsättningen var att de skulle kunna äta i restaurangens lilla rum - men det kunde vara en lång väg dit. En ordentlig utvärdering visade goda resultat.

Kretsloppshuset fick inte förnyat avtal med landstinget. Det var väl för dyrt - kostnaderna för fortsatt arbetsoförmåga belastar ju andra kassor.

Anpassa rehabilitering och arbete efter människorna!

Läs också
Min Blogg i Dagens medicin
Komplexa patienter och sjukskrivningsreformen  Här 16.3.2011
Sluta straffa våra patienter  108 läkare i SvD 30.3.2011
Vem sprider felaktigheter, Ulf Kristersson?  SvD 2.4.2011 
De svagast drabbas hårdast  TV4 30.3.2011

Länkar
Gemensam välfärd 
Resurs 
Resursbloggen 

Inte bara integriteten hotad

På DN-debatt idag varnar kolleger från hela landet för konsekvenserna ur integritetssynpunkt med en stor nationell registerdatabas.

Jag håller med om riskerna. Jag vill också tillägga att den automatiska datainsamling som det pratas om inte är så enkel som det låter.

Uppgifterna måste till att börja med frågas efter och sedan föras in på exakt rätt sätt i journalen. Det är både tidskrävande och stör dessutom patientmötet. Om man har 15-20 minuter på sig att samtala med och undersöka en patient så är det förödande om man har en "kravlista" med frågor som måste finnas med. Den listan tenderar dessutom att bli längre och längre i takt med att allt fler intressenter vill utnyttja våra patientmöten för sin agenda.

Vi måste alltså precis som framkommer på DN-debatt idag vara väldigt försiktiga innan vi lägger till nya frågor och register till vårt arbete. Men det är inte bara integriteten utan också i högsta grad läkekonsten som är hotad.

108 läkare protesterar mot utförsäkringarna

Diakoner inom svenska kyrkan har tagit inititativ till namninsamling mot utförsäkringarna och deras följder. När biskoparna tog över fick man fram 5 000 namnunderskrifter. Påskuppropet är en landsomfattande manifestation som planeras till den 25 april. På Facebook och i bloggares och andras texter förvandlades namnet till Påskupproret. Ett underlag är "Myterna om sjukförsäkringarna".

Nu har 108 läkare, de flesta specialister i allmänmedicin eller psykiatri, har ställt sig bakom ett nytt upprop.

Det är nätverket Gemensam välfärd har som tagit inititativ till uppropet. Med tanke på att rekryteringen gått från mun till mun under bara några veckor tycker jag det att 108 läkare är ett imponerande resultat. Samtidigt tycker jag att antalet undertecknare borde vara minst 20 000, dvs alla kliniskt yrkesverksamma läkare i Sverige.

Uppropet publicerades i Svenska Dagbladet 30.3.2011 under rubriken "Sluta straffa våra patienter!"

I samma nummer beskriver ett patientombud under rubriken "Psykiskt sjuka tvingas lämna sina hem" hur de utförsäkrade som "tvingats" bli bostadsrättsinnehavare tvingas sälja sin bostad för att få försörjningsstöd från kommunen. Men idag är det mycket svårt att få tag på en hyreslägenhet. Var ska de bo? Har de bott 30 år i samma lägenhet i innerstan kan det vara en stor påfrestning att flytta till Rinkeby.

Tycker vi att detta är en värdig behandling av människor i Sverige?

Som jag skrivit tidigare är en del av dessa långtidssjukskrivna komplicerade personer, långt ifrån lättrehabiliterade enligt strukturerade planer. Som allmänmedicinare lär vi oss att se individen snarare än sjukdomen. Borde vi inte kräva att samhället också har de möjligheterna? Ska inte försäkringskassan, arbetsförmedlingen och socialtjänst ha möjlighet att individualisera stöd och behandling?

Visst, förr fick dessa människor dra sig fram bäst de ville. En del bodde förstås på gatan. En del tiggde. Andra var på hospital, ofta tvångsintagna.

OK, vi har kanske inte råd med dagens socialförsäkringssystem framöver. Men då måste vi ta debatten. Vilka ska ta stöten när det ekonomiska utrymmet minskar? Ska somliga av oss fortsätta öka vår materiella standard, medan andra får ta stryk? Eller ska vi med god standard hålla igen, rent av acceptera lite lägre standard än vad vi har idag, och avstå till förmån för dem som har sämre chanser i livet?

Ska vi ge de långtidssjukskrivna rehabilitering värd namnet, anpassat arbete värt namnet - och när det inte fungerar, ett försörjningsstöd värt namnet?

Andra som skrivit om detta:
Ulf Kristersson svarar i Aftonbladet
Sydsvenskan 
Skånskan 
De tystas röst 

Medicin, sannolikhet och risk

Medicinen är ingen särskilt exakt vetenskap vilket man kan förledas att tro av alla sofistikerade provtagningar och undersökningar som idag är möjliga att göra.

En erfaren distriktsläkare som under en period var min handledare slog fast att läkaryrket av nödvändighet innebär att väga risk, nytta och rimlighet mot varandra och att det därför handlar mycket om sannolikhetslära.

Jag har många gånger tänkt på hur rätt han har. När man har jobbat ett tag inser man att det inte finns några enkla sanningar. Patienter och lekmän blir däremot ofta både förvånade och frustrerade över att det inte finns något som är absolut rätt eller fel.

Jag tänker på det ännu en gång idag då Läkemedelsverket håller presskonferens för att meddela att det sannolikt finns en ökad risk för barn och unga som vaccinerats med Pandemrix att utveckla narkolepsi. (SvD, Sydsvenskan) Det kan handla om att i storleksordningen 30 unga i Sverige fått narkolepsi som annars hade sluppit denna hemska sjukdom. Det är naturligtvis både tragiskt och allvarligt.

Innebar det att beslutet att vaccinera den svenska befolkningen i rekordfart var fel?

Kanske. I efterhand har vi kunnat konstatera att den fruktade pandemin var mindre dramatisk än vad de första rapporterna indikerade.

Om det i stället tvärtom hade visat sig att konsekvenserna blivit större än vad man befarade så hade vi sannolikt haft en diskussion idag om hur oansvarigt det var att inte forcera vaccinationskampanjen ytterligare.

Jag minns att många irriterat gick och undrade hur det kunde ta sådan tid att få fram och hit ett verksamt vaccin.

Detta var stora beslut som påverkade många. Som distriktsläkare gör man liknande men individuella avvägningar för sina patienter varje dag. Det bästa är när man kan göra det i samråd med den det gäller men det kräver verkligen att man på ett bra sätt kan tydliggöra vad beslutet handlar om. Det är en svår och viktig del av det vi kallar läkekonst.

Tvärtemot vad många tror har vi därför en mycket begränsad nytta av flödesscheman och algoritmer. Det är alldeles för många faktorer som har betydelse för att den enskilde patienten ska passa in i någon modell.

Att en dator skulle kunna ersätta en doktor är därför tack och lov även ur den aspekten en orimlig tanke under överskådlig framtid.

Tillit och välfärd

I helgen var jag på årsmöte med Kollektivhus NU, en paraplyorganisation för alla kollektivhus i Sverige. Kollektivhus från hela Sverige var representerade. Alla sorters människor, alla åldrar, alla kön, alla yrken. Men vi hade en sak gemensamt: vi vill bo i gemenskap, hjälpas åt, ingå i ett sammanhang. Stämningen var varm, samtalet ständigt pågående.

Att bo i kollektivhus är att känna tillit. Tillit till mina grannar, att mina blommor blir vattnade när jag är borta, att maten blir lagad och disken diskad, att jag alltid kan låna en kopp socker, att mina barn blir sedda. Tillit till att de märker att jag inte synts till när jag borde och att jag kan ringa mitt i natten om jag kommer i nödläge.

Det är skönt att leva i ett land där man kan ha tillit till sina medmänniskor. När jag i en sen kväll letade efter ett hotell på en bakgata i Göteborg frågade jag första bästa man. Han erbjöd sig att visa mig vägen. Men först drog han upp sin legitimation för att visa att jag kunde lite på honom. Han kom från Colombia – ett land där det är farligt att ha tillit. 

Forskning visar att tilliten är en viktig grund för välfärden och för ett samhälles utveckling.

Egentligen säger det sig självt. Handel anses vara en annan grund för välfärdsutveckling. Handel kräver tillit till motparten, att överenskommelser hålls, att handslag och namnteckningar har betydelse, att kronan har ett värde. I modern tid är penningtransaktioner ett exempel. När jag ger en stor summa pengar till tobakshandlaren så litar jag på att min familj i Bhopal, Indien en stund senare kan hämta ut motsvarande summa.

Hälso- och sjukvården baseras på tillit till andras kunskap. Jag utlämnar mig till den som jag anser har kunskaper jag behöver. Jag litar på att läkaren ger mig rätt behandling och att personalen tar hand om mig när det behövs. När jag låter vaccinera mina barn litar jag på att vaccinerna är säkra och att det finns forskning som visar att de gör nytta.

Skolgång och läs- och skrivkunnighet är kanske den viktigaste faktorn för folkhälsan. Illiterata föräldrar som sätter sina barn i skolan har tillit till lärarna, att kan få mina barn bli läs- och skrivkunniga och att barnen kommer att få nytta av detta.

Ett fungerande rättsväsen ökar min tillit, liksom ett fungerande politiskt system på demokratisk grund. Demokrati betyder folkstyre – jag som medborgare ska ha ett visst inflytande på vad som händer och sker. Har jag inte det så kan jag hamna i situationer som i Libyen och Egypten. Krig, vare sig inbördes krig eller krig mellan stater, är aldrig nyttigt ur ett hälsoperspektiv.

Ett socialförsäkringssystem ger mig tillit till samhället, att jag får stöd och omhändertagande när jag behöver det. Jag behöver inte lägga energi, tid och ekonomiska resurser på att hitta försäkringar och sparformer. Jag kan sova lugnt och prestera bättre när jag slipper oron för vad som kan hända om jag blir sjuk, arbetslös eller pensionär. 

Våra ungdomar i låginkomstgettona har tyvärr inte alltid tillit till det samhälle de lever i. TV-serien Klass 9A ger exempel på en skola som sviker föräldrar och elever. När ungdomarna upptäcker att de faktiskt inte haft en chans att få hyggliga framtidsutsikter blir de naturligtvis förtvivlade. Denna förtvivlan tar sig tyvärr ibland uttryck som ytterligare försämrar deras framtidsutsikter.

När det blir alltför många förtvivlade unga, när de söker sig en alternativ karriär inom den kriminella världen, drabbar det även oss andra, utanför låginkomstgettona. När vi tvingas låsa våra dörrar, installera larm, lägga glasbitar på murkrönen så är det ett uttryck för vår minskande tillit. Vi lägger både ekonomiska, sociala och känslomässiga resurser på att avskärma oss, skydda oss – resurser som skulle ha kunnat användas på andra sätt.

Bristande tillit kan få hela länder att rasa samman. I det gamla Jugoslavien fanns mycket tillit över språkgränserna. Men det fanns också nationalister. Genom idogt arbete lyckades de underminera tilliten vilket var grogrunden för kriget. Såren är ännu inte läkta, tilliten inte återerövrad. Den förlorade tilliten har fört utvecklingen bakåt.

Sverige ligger högt – eller högst – på den internationella tillitsskalan. Vi borde vara mycket rädda om detta – det är kanske vår chans att på ett bra sätt klara de förändringar som väntar. Kanske kan vi också genom att utgöra ett föredöme bidra till att andra länder kämpar för ökad tillit. Att bevara vår tillit, att ännu hellre öka den, borde vara ett överordnat intresse för våra politiker.

Inför beslut, inför eventuella reformer borde man alltså alltid ställa sig frågan: Ökar eller minskar detta vår tillit? Om vi ökar konkurrensen – ökar eller minskar det vår tillit? Om vi inför ökad självfinansiering av välfärdstjänster och infrastruktur – ökar eller minskar det vår tillit?

Att det finns klansystem i t.ex. nordafrikanska länder och mellanöstern, maffiasystem i Italien och USA och kastsystem i Indien är inte så konstigt. Människan överlever inte ensam, vi är beroende av flocken. I ett någorlunda stabilt system, där migrationen inte är utbredd, är släkten den naturliga flocken. Det är där vi har vår säkerhet. Till släkten kan man alltid vända sig när man kommit i knipa – men det kräver förstås att man underordnar sig släktens krav.

Karl-Henrik Robèrt, läkare, forskare och grundaren av Det Naturliga Steget och Läkare för Miljön, hävdar att det fjärde systemvillkoret för hållbar utveckling (se nedan) egentligen handlar om tillit. De fyra systemvillkoren är icke förhandlingsbara grundbultar för ett hållbart samhälle. De tre första vilar på naturvetenskaplig grund, och ifrågasätts av få. Vi borde inte heller ifrågasätta det fjärde systemvillkoret.

Hållbarhetsprinciperna 

I det hållbara samhället utsätts inte naturen^* för systematisk....

1. ….koncentrationsökning av ämnen från berggrunden (t ex fossilt kol och tungmetaller).

2. ….koncentrationsökning av ämnen från samhällets produktion (t ex NOx, hormonstörande ämnen, m.m).

3. ….undanträngning med fysiska metoder (t ex från trafikinfrastruktur, skogsskövling, överfiske m.m) .

Och, i det samhället hindras inte människor systematiskt…

4. ….från att tillgodose sina behov (t ex via missbruk av politisk och ekonomisk makt).

* Definition av ’naturen’: Naturen omfattar området från berggrunden till atmosfärens yttersta skikt, där de livsuppehållande naturresurserna finns (ekosfären).

Påverka på allvar

Åter efter åtta dagar på skidor i lapplandsfjällen (utan mobiltäckning) kan jag konstatera att debatten och diskussionen på Tankesmedja allmänmedicin närmast exploderat. Det är både stimulerande och roligt och mycket beroende på vår nya skribent, kollegan Ingrid Eckerman.

Hela idén med det här initiativet är att vi inom allmänmedicinen ska ta vår självklara plats i samhällsdebatten. Vi är Sveriges största läkarkår och möter människor i alla livets skeden. Vi har en unik insikt i många av de frågor som diskuteras i pressen.

Se bara hur naturligt Lars H Gustafsson syns i media för att få uppmärksamhet i ärendet med de utvisningshotade makedonska flyktingbarnen (Sydsvenskan). Barnläkare, kardiologer och fetmaexperter exponeras flitigt.

Nu är det dags för oss med sjukvårdens bredaste perspektiv att vara med och påverka på allvar!

Privatiseringen och katastrofberedskapen

Dagens DN debatt: "Privatisering gör Sverige dåligt rustat mot katastrofer".

Det är Johan Färm, "specialist på samhällets krishantering", på BRM Europe, ett privat krishanteringsföretag, som säger så. Förmodligen har han rätt.

Den samordning som planeras sker enbart mellan myndigheter. Detta trots att skattebetalada verksamheter nu till stor del bedrivs av privata aktörer. För att möjliggöra ett helhetsgrepp måste de privata företagen involveras.

Nu citerar jag ur artikeln:

"Om Sverige idag drabbas av en allvarlig kris riskerar en del sjukhus på grund av den bristande samordningen att bli utan el, mat, personal och utan leveranser av läkemedel och andra förnödenheter.

Utförare av hemtjänst och äldreomsorg skulle inte klara av att sköta sina uppgifter. Kommunerna skulle inte längre veta vilka vårdtagare de har ansvar för, var de bor eller var nycklarna till dem finns. Skulle de lyckas ta reda på detta så har de ändå ingen personal som kan utföra uppdragen.

Sjuka människor skulle på grund av bristerna riskera att bli utan mat och vård, vägarna skulle bli oframkomliga och hela infrastrukturen kunna kollapsa.

Sannolikheten att alla svenskar snabbt skulle få relevant information om detta inträffar är liten. De företag som i dag står för den teknik somkrävs för effektiv informationsspridning drivs av privata aktörer och ingår inte i det svenska 'samverkandet'."

Detta angår naturligtvis läkarkåren i högsta grad. Det är vi som kommer att stå på barrikaderna när katastrofen kommer. Alla brister i hanteringen av katastrofen kommer att drabba oss. Läkarförbundet och Läkaresällskapet borde snarast agera och kräva en annan katastrofplanering.

Att en regering avhänder sig ansvar påverkar samhället på många sätt. Vi har under 100 år byggt upp ett samhälle som vilar på förtroende, tillit - en grundbult då det gäller utveckling och stabilitet, och som vi nu ser saknas i t.ex. nordafrikanska länder. Det kommer att drabba alla utom de rikaste, som har möjligheten att låsa in sig i verkliga eller virtuella "fort".

Nyliberalismen, med bland annat utförsäljning av våra gemensamma resurser, raserar denna tillit till samhället. Var och en måste klara sig och sina närmaste på egen hand. Kanske bygger vi upp ett klansamhälle.

Komplexa patienter och sjukskrivningsreformen

Det var intressant att det blev 13 kommentarer efter mitt första "riktiga" blogginlägg!

Intressant var också att en eller ett par kollegor (?) inte kände igen sig.

Just idag råkade jag läsa en recension av boken "Möten med motstånd. Kultur, klass, kropp på vårdcentralen" av Ingrid Fioretos, i Distriktsläkaren 1/2011. Jag söker på nätet och hittar fler recensioner. Av någon anledning har jag inte lagt boken på minnet tidigare. Jag hittar också ett antal föreläsningar från en konferens om psykosomatisk medicin.

Allt jag hittar verifierar det jag skrev i förra bloggen. Det finns patienter vi inte förstår. Det finns patienter som vi inte vet hur vi ska hjälpa. Det finns patienter där vi anar att det bakom symtomen finns komplexa, kanske svåra problem, som vi inte kan beskriva och därför inte kan föra i ett sjukintyg.

Våra patienter har en historia. De har erfarenheter som inte alltid varit hälsofrämjande. De har blivit misshandlade som spädbarn, sexuellt utnyttjade som barn, våldtagna. De har blivit föräldrar åt sina alkoholiserade föräldrar. De har levt i krig och umbäranden. De har sett anhöriga mördas, våldtas. De har blivit övergivna gång på gång. De har upplevt livsfara, hot mot livet. De har förlorat tilliten.

Att dessa upplevelser sätter sig i kroppen är inte så konstigt. Vi vet alla att våra kroppar reagerar med knutar i magen, spänningsvärk i nacken, torrhet i munnen, sömnlöshet mm på betydligt mindre farliga upplevelser. Att de som har så svåra upplevelser i bagaget att de inte kan prata om dem får ordentliga besvär är nästan bara naturligt. De som var så små att de inte hade ett språk har också svårt att i ett samtal sätta ord på sina upplevelser.

Jag är övertygad om att bland de här svåra patienterna, som vi har svårt att förstå, är tunga erfarenheter överrepresenterade. Och jag är övertygad om att bland de långtidssjukskrivna är svåra komplexa patienter överrepresenterade. Om man inte anpassar rehabilitering och behandling till varje patient utan tror att alla kan hitta ett nytt arbete på  några månader så misslyckas man. Och patienterna återvänder till sjukskrivning.

Svårare än så är det inte.

På 60- och 70-talen hade det offentliga ett extra ansvar för lågpresterande. Det var i stort sett omöjligt att bli uppsagd - i stället ordnades det speciella arbetsuppgifter, man accepterade ett långsammare arbete, man anpassade miljön. Det fanns knappast några prestationskrav på Samhall - deras uppgift var att ordna meningsfull sysselsättning åt dem som hade svårt att hitta ett arbete på öppna marknaden. Detta går inte att jämföra med dagens situation.

Så länge arbetet inte anpassar sig efter människorna så kommer vi att få dras med människor som ska försörjas av samhället. Sedan kan man diskutera i vilken grad de ska försörjas, vilken instans som ska göra det etc etc. Naturligtvis kan man tänka sig att alla som inte själva kan tjäna sitt uppehälle får bli tiggare. Sådant har hänt förr. Fast jag tror inte att det är vad majoriteten av Sveriges väljare tycker.

Och så länge arbetet inte anpassar sig efter läkares och sjuksköterskors kompetens och kapacitet så får vi dels personal som inte orkar längre, dels personal som avgränsar sig mot patienten och dennas behov. Även detta visar Ingrid Fioretos.

LÄS MER
Pressmeddelande, Lunds universitet
Recension i Läkartidningen
Recension i Sunt Liv
Recension Svensk förening för psykosomatisk medicin 
Flera intressanta presentationer från konferens med Svensk förening för psykosomatisk medicin i oktober 2010

Förutspått om utförsäkrade

Alla vi som jobbat inom sjukvården visste det. De som jobbat inom arbetsförmedling, försäkringskassa, socialtjänst visste det också. Det fanns fler som visste. Ändå fick regeringen igenom sin lag som utförsäkrar människor med en komplicerad symtombild, till en verklighet där inte ens fullt friska ungdomar får arbete.

I ett annat samhälle, så som det såg ut under den långa högkonjunkturen på 60- och 70-talen, led vi brist på arbetskraft. Privata företag och offentlig verksamhet hade inte dagens produktionskrav utan behöll sina lågpresterande och gav dem anpassade arbetsuppgifter. Dessutom fanns Samhall som tog hand om de riktigt lågpresterande, utan krav på att de skulle löna sig.

Det var inte låg sjukpenning som gjorde att många arbetade. Nästan alla vill arbeta - men på ett sätt som fungerar för dem.

Det är ju ganska självklart att i dagens samhälle, där man ska kunna jobba minst 100 %, och där en högkonjunktur upplevs osäker, så anställer man inte lågpresterande. Vilken ansvarsfull arbetsgivare skulle göra det? Bolagets vinst och utdelningar till aktieägarna kan komma att påverkas, och den risken måste i dagens ekonomi absolut minimeras.

Alltså kommer de utförsäkrade i hög procent tillbaka till försäkringskassan - kanske i ett trassligare tillstånd, med försämrad privatekonomi som lett till socialt trassel, psykisk nedgång pga. långvarig oro etc.

Detta beskrivs i tre artiklar i DN 3.3.2011:
Kraftig ökning av sjukdagar
Slöseri med tid och pengar
Reglerna gör folk sjuka av oro

Har vi råd - och lust - att ge långtidssjuka ett värdigt liv?Reglerna gör folk sjuka av oro

Antagligen röstade majoriteten av mina kollegor på alliansen, många på moderaterna. Jag förstår inte varför. Att rösta på en politik som skapar ohälsa? dålig arbetsmiljö för en själv och ens kollegor?

Som tur är finns det människor som jobbar för ett bättre Sverige. Man behöver inte vara socialist för att stödja deras idéer.
Gemensam välfärd
Socialistiska läkare

Vad andra skrivit:

Diakoner i Göteborg protesterar i GP 7.3.2011
Påskupproret i Mynewsdesk 7.3.2011
Diakoner i Hälsingborg protesterar i HD 22.2.2011
Dagens Eko 22.2.2011
Ulf Kristersson socialförsäkringsminister (m) i UNT 16.2.2011

Nykomling i Smedjan

Det var alldeles nyligen som jag insåg att det finns en allmänmedicinsk tankesmedja. Kul! Smedjan kallades min första bostad som student. Det var ett litet rum med kakelugn och toalett i farstun, fyra trappor upp på Norra Smedjegatan - den motsvarar den långa gången i Gallerian i centrala Stockholm.

Bilden: Sedan min ungdom hör det till att jag klättrar upp i tornet i Notre Dame när jag kommer till Paris. Numera förebyggs självmorden.

Nu får vi se om jag kan bidra med något som läsarna tycker är intressant. Det är ju tre år sedan jag slutade mitt arbete som folkhälsoläkare i Nacka, vilket jag så smått börjar komma över. Jag följer dock med vad som händer via Läkartidningen, Dagens Medicin, Allmänmedicin, Distriktsläkaren, Netdoktorpro och Ordbyte (grupp för allmänläkare på Yahoo). Jag sköljs regelbundet över av mail från Stockholmgruppen i Gemensam välfärd. Med viss tvekan har jag gått med i Socialistiska läkare. Då och då finns det intressanta artiklar i DN.

Däremot har jag inte mycket erfarenhet av sjukvården som patient. Mina receptbelagda läkemedel mot allergi mm skriver jag ut själv. Inte har jag lust att göra någon form av hälsokontroll fast jag nog borde. Mina besök vartannat år hos "min" ortoped, som gav mig nya fina höftleder för 10-11 år sedan, är mer avkoppling - han sätter upp mig sist på dagen så vi kan sitta och prata en bra stund.

Mina värderingar kan sammanfattas i människans lika värde, nu och i framtiden. Av detta följer en känsla av solidaritet med alla människor på hela jorden, åsikten att klyftor ska minimeras, att tillgängliga resurser fördelas jämt och att vi måste ta hand om vår jord. De politiska partier som svarar bäst mot dessa åsikter ligger till vänster om mitten - i den rödgröna röran. Men jag skulle inte vilja kategorisera mig själv som socialist.

De viktigaste avsnitten i min CV är:
- "Folkhälsoläkare" i Nacka 1997-2008, med uppdrag att utveckla det hälsofrämjande och förebyggande arbetet i primärvården i Nacka.
- Allmänläkarkompetens 1977. Distriktsläkare i Tyresö och Nacka 1977-1997, med ett års avbrott för sluten psykiatri.
- Fackligt arbete i lokal läkarförening och lokalt SACO-råd 1975-2004.
- Mastersexamen i folkhälsovetenskap vid Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap 2001.
- Publicering av boken "The Bhopal Saga - causes and consequences of the world's largest industrial disaster" i Indien 2004.
- För närvarande ordförande i Läkare för Miljön.
- Studier i hållbar utveckling vid Stockholms universitet.

Privat är jag ensamstående med två vuxna söner i Stockholm och en biologisk son i Paris. Inga biologiska barnbarn, men 8 sociala i Bhopal, Indien och 7 i Jordbro. Jag bor i kollektivhuset för 40+ Sockenstugan utanför Stockholms södra tullar. Spelar folkmusik på fiol i Saltsjöbygdens spelmansgille och Stockholms spelmanslag.

Jag gillar att skriva och bloggar inte bara här:
Ingrid tycker till är min privata blogg.
Gästbloggare är jag i Dagens Medicin.
Läkare för Miljöns hemsida sköter jag.
Nyhetsbrev för Läkare för miljön är jag redaktör för.

Så räkna med att jag kommer att återanvända material! Men somligt blir aldrig inaktuellt ...