LEAN på vårdcentral

Vid ingången av år 2009 stod vi inför ett år av stora förändringar med införande av Hälsoval Skåne, vilket för oss innebar många möjligheter men också en utökning av verksamheten med nyinvesteringar och nya medarbetare. Vi befann oss redan i en situation där ” vi sprang som skållade råttor utan att hinna med det vi skulle”. Samtidigt hade vi en stadig grund i en välfungerande vårdcentral med ett stabilt patientunderlag. För att klara omställningen och en framtid i större konkurrens bestämde vi att hoppa på LEAN-tåget, som just nu drar genom sjukvården i Skåne. Det var viktigt för oss att göra det på ett sätt som skulle bli långsiktigt hållbart. Vi köpte därför in konsulthjälp för att komma igång under hösten med vår första värdeflödeskartläggning –” Den akuta patientens väg genom mottagningen.”

När så svininfluensavaccinationen lades på våra axlar övervägde vi att skjuta på LEAN, som kändes som ett projekt för mycket, men insåg att vi samtidigt hade större behov av att slimma vårt sätt att arbeta än någonsin, så i september körde vi igång.

På några få månader har mycket förändrats, främst i sättet att tänka, men också i konkreta resultat. Flaskhalsar har eliminerats, väntetider har kortats och framför allt har ”När ska jag göra det?” och ”Vad ska vi göra?” ersatts av ”Det är väl bättre att jag gör det.” och ”Vi gjorde så här.” Den enda större investering (förutom konsulthjälpen) vi gjort är inköp av utrustning för röststyrd journalutskrift till de två läkare som fortfarande dikterade på band, en investering som vi räknar med är intjänad på tre månader, eftersom vi annars hade behövt utöka på sekreterarsidan. Journalerna skrivs numera ut inom ett dygn i stället för efter 2-3 veckor.

Allas gemensamma ansvar, fokus på sak i stället för person samt att man snabbt testar och utvärderar idéer, tror jag är de största framgångsfaktorerena. Min roll som chef har också förändrats och det är inte alldeles enkelt att gå från ett traditionellt ledarskap till ett mer coachande sådant. För att få stöd läser jag mycket LEAN-litteratur och går LEAN ledarskapsutbildning och börjar så sakta utrusta mig med tålamod att göra en sak i taget och att steg för steg få en bättre fungerande vårdcentral för våra patienter och arbetsplats för våra anställda.

När jag låter fantasin skena iväg ser jag dock ingen ände på förbättringsmöjligheterna och vi har ju bara precis börjat …

Karin Träff Nordström

Bättre beslutsstöd, tack!

Jag läste precis en artikel i Läkartidningen, och förutom en stark medkänsla med AT-läkaren som fått en erinran så kände jag en växande ilska över att vi har så dåligt beslutsstöd att tillgå. För Skånes del har vi vårdprogram som är svårtillgängliga, svåra att tyda och som ibland skiljer sig åt mellan olika orter i regionen (!). Är det inte snart dags att utnyttja den moderna tekniken och få ett datorbaserat, nationellt och kvalitetssäkrat beslutsstöd?

Är vi allmänläkare?

I dagens Studio ett var det ett inslag om en kollega som arbetar med att hjälpa de hemlösa i Stockholm. Under inslaget som varade några minuter så blev han av programledarna kallad såväl husläkare som allmänläkare och distriktsläkare.

Jag tycker att det är talande för hur förvirrat det blivit med vår yrkesbeteckning.

Att vår specialitet kallas allmänmedicin och att vi därmed är specialister i allmänmedicin står klart. Men vad ska vi kalla oss? Hur presenterar vi oss när någon frågar vad vi jobbar med?

"Allmänläkare" är kanske den vanligaste benämningen hos allmänheten och "distriktsläkare" inom läkarkåren. Husläkare är en rest från en gammal reform och familjeläkare går att spåra till den amerikanska specialiteten Family medicine.

Själv brukar jag kalla mig "distriktsläkare" eftersom jag inte riktigt trivs med benämningen "allmänläkare". För mig har den i huvudsak två problem. Först och främst så blir det ofta sammanblandning med t.ex AT-läkare och underläkare. Tanken på att en allmänläkare också skulle kunna vara specialist konfunderar naturligt nog många och ofta får man frågan vad man ska bli sedan.

Dessutom finns den där kopplingen till "allmänläkaren och obducenten" som spökar och skapar en inte så rolig klang hur det nu än ligger till i själva rättsfallet.

"Distriktsläkare" tycker jag har en helt annan tyngd, status och seriositet. Vår fackliga förening heter också distriktsläkarföreningen. Men kan man vara distriktsläkare i vårdvalens storstadsområden? Något särskilt geografiskt distrikt har man inte längre att ta hand om och termen är därför numera missvisande.

Frågan kan tyckas banal och oviktig. Men man ska inte underskatta betydelsen av ett starkt varumärke och en tydlig identitet. Tills vi fått det kan vi trösta oss med att kärt barn har många namn!

På allmänmedicin.se Forum lägger jag upp en omröstning, du kan delta genom att klicka här!

Metakommentar på LT-kommentar om kompetenta knölar

Surnade till på en av Läkartidningens kommentarer.

Det här tycker jag är ett fascinerande dikotomt synsätt: antingen är man en kompetent knöl eller en sympatisk klåpare. Svart eller vitt.

Verkligheten är väl betydligt mångfacetterad än så. Ytterlighetsexemplen har vi väl alla stött på någon gång, men betydligt oftare träffar jag kollegor som både är sympatiska och kompetenta - och någon enstaka gång motsatsen. Att det följs åt brukar snarare vara regel än undantag. Hög kompetens åtföljs ofta av ödmjukhet.

Och jo, jag tror att patienterna är betydligt mindre lättlurade än att de går på en inkompetent charmör.

Web 2.0 i allmänmedicinens tjänst?

Läser just nu den spännande boken
Improving Primary Care: Strategies and Tools for a Better Practice

Boken har sin utgångspunkt från amerikansk primärvård, och ger exempel på illa fungerande mottagningar och vägar ut ur problemen. Det mesta känner man igen - långa dagar med korta besök där både doktor och patient ständigt känner att tiden inte räcker för att lösa annat än det mest akuta för dagen. Annat är förvånande, man lever t ex kvar med pappersjournaler och arkivskåp i stor utsträckning. Datoriseringen hemmavid har kommit mycket längre, men har som bekant sina problem med olika system och klumpiga, ålderdomliga användargränssnitt där det uppenbart är teknikerns perspektiv som dominerar. Frågan är om det t o m är bra att vara sen med införandet - man kanske kan lära sig av andras misstag?

En del idéer känns också igen - ett koncept mycket snarlikt "Bra mottagning" där man försöker göra dagens jobb idag och tar bort väntelistorna presenteras med många goda råd hur man kommer dit utan att jobba ihjäl sig på kuppen.

Andra grepp känns djärvare - man föreslår gruppmottagningar inte bara per diagnos (t ex diabetesskola) utan blandade grupper där patienter med allt från artros till depression samtalar, undersöks och där man gemensamt kommer fram till hur man skall bemästra sjukdomar, funktionsbegränsingar och symtom. Jag skulle gärna vilja prova, men är lite feg - hur tas det här emot av våra patienter tro? Det finns en del intressanta problem att lösa när det gäller sekretess och den utsatthet som många skulle kunna känna i illa fungerande grupper.

Man föreslår också andra vägar att kommunicera med patienterna - allt ifrån telefonuppföljningar till avancerade IT-lösningar. Det förstnämnda är ingen nyhet, men speglar kanske ett system där mottagningsbesök i allmänhet ersätts, men inte andra former av interaktioner. Något för konstruktörer av vårdvalssystem att tänka på - det som ersätts erbjuds i stor utsträckning, oavsett om det finns andra mer kreativa sätt att svara mot befolkningens behov och önskningar.

Här kommer jag osökt att tänka på ett koncept jag fick tipsat om på Facebook: Hello Health. Det handlar om långt driven integrering av flera aspekter kring kommunikation patient-doktor-andra vårdgivare, journalsystem - och viktigt i USA - ett system för att snabbt och enkelt fakturera kostnaderna för besöket. Just att det är allt-i-ett är det finurliga - varför ha ett system för elektronisk kommunikation patient - doktor (mina vårdkontakter), ett för recept (e-recept, apodos mfl), ett för journalföring (diverse olika system - ett dussin bara i Stockholm!) och till det ofta krångliga system för vårdadministration där man registrerar besök, diagnoser mm. Inte att förglömma - vårdbyråkratens våta dröm - nationella patientöversikten.
Ett litet dynamiskt företag har kommit på idén att klämma in allt i samma smarta webbplattform. Inte en statlig arbetsgrupp så långt ögat kan nå. Kostar en slant förståss, men inte i närheten av vad ens det enklaste journalsystem kostar.

Och nu till nästa steg, hade det inte varit spännande att prova konceptet med gruppmottagning men helt virtuellt? Här hade man nog kunnat dra fördel av all dynamik och kreativitet grupprocesserna bidrar med, utan att man behöver dela med sig av de mindre smickrande aspekterna av sin sjukdom till grannen eller de man träffar på ICA?

Primärvård "on demand"

Vi närmar oss på gott och ont ett 24h-samhälle. Att handla klockan tio på söndagskvällen och att styrketräna klockan tre på natten är idag inga problem. Vi förväntar oss omedelbar respons på våra meddelanden till myndigheter och kompisarna går att nå oavsett om de befinner sig i Sverige eller utomlands, på gymmet eller i skogen. All världens information finns några knapptryckningar bort och internet sover aldrig. Nyckelordet är tillgänglighet.

Att tro att vi inom sjukvården kan strunta i den här utvecklingen och fortsätta som tidigare är befängt. Vi är lika mycket en del i samhället och dess utveckling som alla andra.

När Kalle Johansson har en fundering angående sin hälsa så vill han ha svar idag eller senast i morgon, inte om tre veckor. Han vill definitivt inte försöka komma fram på en telefontid mellan åtta och nio där det hela tiden tutar upptaget.

Det finns förstås praktiska begränsningar för hur tillgängliga vi kan vara. Vi måste dessutom alltid prioritera de sjukaste.

Men det intressanta är att det finns exempel där man gjort sig maximalt tillgänglig på en vårdcentral eller klinik. Den förväntade störtfloden höll i sig en kortare tid men sedan infann sig ett jämviktsläge med mindre belastning än tidigare. Patienterna slutade ringa för säkerhets skull, de visste att de skulle kunna nå doktorn nästa morgon om de inte förbättrats.

Vad vi än tycker om att öppna slussarna så har vi inget val. Gång efter annan framkommer i enkäter att befolkningen är nöjd med primärvården bara de tar sig innanför murarna (DN). Många har dock svårt att komma till och de kommer att skrika allt högre.

Om de inte överger oss helt och hållet till förmån för ständigt öppna illegala nätapotek med piller mot allt...

Primärvårds-AT

"Vad ska du specialisera dig på?" är nog läkarkandidatens vanligaste fråga från familj, vänner och utomstående, när läkarutbildningen kommer på tal. Frågeställningen finns ständigt mer eller mindre närvarande i tankarna för varje klinisk placering och för varje ny klinisk erfarenhet, och jag tror att man som handledare för kandidater borde ha i bakhuvudet att man många gånger formar individen, den framtida läkaren, mycket mer än vad man själv kanske tror.

Under placeringen på vårdcentral under samhällsmedicinkursen hade jag en handledare som verkligen arbetade så som vår målbeskrivning för hur ett lyckat möte och en god konsultation ska gå till. Jag var såld och ändrade min vanliga AT-ansökan till önskan om primärvårds-AT samma vecka. Jag tror verkligen på upplägget, och med tanke på problemen som finns att rekrytera distriktsläkare till många vårdcentraler idag så borde fler sjukhus satsa på primärvårds-AT som en väsentlig del i rekryteringsarbetet.


Skaraborg beskriver sitt upplägg
"AT-tjänstgöringen inleds med tre månaders tjänstgöring på en i förväg utvald vårdcentral med god handledning. Därefter fortlöper AT-blocket traditionellt med sex månader vardera på medicin och kirurgi, tre månader inom psykiatrin och avslutas med sex månader primärvård på den ursprungliga vårdcentralen. Under hela AT-tiden deltar du regelbundet (ca två halvdagar/månad) i de utbildningsaktiviteter som organiseras för ST-läkare i allmänmedicin."

"Tjänstgöringstiden under AT blir 24 månader i stället för normalt 21 månader. Du får samma lön som övriga AT-läkare i Skaraborg men efter 21 månader tjänstgöring höjs din lön till motsvarande ST/vikarielön. Du förlorar alltså inte ekonomiskt på en förlängd AT."

I AT-guiden kan man finna följande
Karlskrona: 2 block med allmänmedicinsk profil
Lindesberg lasarett: 21 månader (6 mån kir, 6 mån med, 3 mån psykiatri, 6 mån allmän medicin). 1 AT-block tillsätts med särskild inriktning mot allmänmedicin som startar med 3 månader vikariat på vårdcentral med särskilda fortbildningsaktiviteter. Efter dessa 3 månader startar det vanliga AT-blocket med sjukhusplacering. Intresse för block med allmän medicinsk inriktning ska anges i ansökan.
Mora lasarett: 21 mån med 3 mån möjlighet till förlängning. Block i allmänmedicin 24 mån
NÄL och Uddevalla: 24-månadersblock med specialinriktning primärvård finns.
Ryhov länssjukhuset: 6 månader medicin, 6 månader kirurgi, 3 månader psykiatri och 6 månader primärvård. Alternativt AT på 24 månader med 3 månader inledande primärvård.
Skaraborg: Specialdesignat AT-program för dig som är intresserad av primärvård.
Universitetssjukhuset Örebro: 21 mån alt 24* mån. *Några block har allmänmedicinsk inriktning och innehåller tre månaders introduktion i allmänmedicin och särskilda fortbildningsaktiviteter.
Västernorrland: Ett block per omgång har primärvårdsstart.

"Happiness is like a butterfly;
the more you chase it,
the more it will elude you,
but if you turn your attention to other things,
it will come and sit softly on your shoulder..."
(Thoreau)

Skåne till Stockholm

I dag presenteras på DN debatt hur de röd-gröna vill reformera vårdvalet i Stockholm.

Precis som i Skåne ska det nu heta hälsoval och artikeln andas samma optimism som alla här nere kände då Hälsoval Skåne lanserades.

Tanken är mycket god men resurserna uteblev och detaljstyrningen kvarstår i Region Skåne. Styrkort och kravspecifikationer har ersatts med "ersättningspekpinnar". Någon mångfald och några kreativa lösningar med medarbetarinitiativ finns det knappast plats för än så länge.

Om man i Stockholm däremot kopierar det Skånska hälsovalet men dessutom vågar fullfölja idén med självstyrande enheter och ser till att det finns ekonomi för en stark primärvård så finns all anledning till optimism.

I subspecialiseringens tidevarv är primärvården central för hela sjukvården och den bör behandlas därefter.

HSAN-spöket ett minne blott?

Idag presenterades ett lagförslag rörande patientsäkerhet. (DN, SvD)

Ansvaret för att granska begångna fel hamnar hos Socialstyrelsen. Det är själva händelsen i högre grad som ska bedömas och fokus flyttas från personen. Den biten tycker jag låter jättebra.

Efter att läkare hängts ut i kvällspressen så har HSAN-spöket blivit allt mer skrämmande och det är frustrerande att gång på gång höra kolleger förklara ett handlande med "annars hade jag ju blivit anmäld". Unga doktorer har därmed fått en bild av att en HSAN-anmälan är det värsta man kan råka ut för och tystnaden breder ut sig.

Det är centralt för kvalitetsarbetet att vi vågar prata om vad som gått fel och granska oss själva och vår verksamhet. Det är ett effektivt sätt att öka patientsäkerheten. Ofta handlar det om systemfel/överbelastning och jag har svårt att tänka mig någon som medvetet skadar en patient.

Låt oss hoppas att den här reformen jagar HSAN-spöket på flykten och att vi vågar lära av våra misstag.

Kungens lilla piga

Jag vet inte vad som har flugit i våra specialistkollegor på sjukhusen. Igenom alla besparingspaket har man ju fått lära sig att det inte är OK att spara på ett sådant sätt att man vältrar över kostnader på någon annan. Men nu börjar jag undra om det är det som präglar några sjukhuskollegors agerande.

I Skåne införde man ju i maj månad sin variant av ”vårdval”, nämligen Hälsoval Skåne. I förarbetena till reformen sas det att primärvården behövde tillföras cirka en miljard kronor för att komma i nivå per capita jämfört med det stora föredömet, Vårdval Halland. Som ni säkert förstår, blev det bara en tumme, eller cirka 100 miljoner i tillskott. Man undrar ju om sjukhusen tror att vi helt plötsligt vältrar oss i pengar?

För att nu konkretisera vad jag pratar om kommer här några exempel:

En patient behandlas för en knäsjukdom hos en ortoped och är ordinerad smärtstillande. När smärtbehandlingen inte visar sig vara tillräcklig, hänvisar man till familjeläkaren att sköta behandlingen, i stället för att ta ansvar för patienten till denne är färdigbehandlad.

En patient med en ovanlig neurologisk sjukdom som kräver vård av neurolog skickas till familjeläkaren för sjukskrivning eftersom inte neurologen ”sysslar med sjukskrivningar”.

En patient som ska opereras på sjukhuset visar sig vid kontakt med opererande klinik ha ett marginellt förhöjt blodtryck och remitteras därför till familjeläkaren för fullständig genomgång med EKG och upprepade blodtrycksmätningar. Sedan när ansvarar vi för preoperativa bedömningar?

Jag vill inte vara ”kungens lilla piga” – jag vill vara en jämbördig kollega som man behandlar på ett respektfullt sätt!