Allmänläkarnas arbetssituation: bristande bemanning och frustration vid intygsskrivning

Två faktorer tycks idag prägla allmänläkarnas arbetssituation: bristen på utbildade specialister och försäkringskassans orimliga krav. Detta bidrar till att många av mina kollegor går på knäna, och att AT-läkarna avskräcks från att välja allmänmedicin som specialitet.

Intressant är för övrigt att den yrkeskategori jag talar om saknar en allmängiltig beteckning. De läkare som i primärvården ägnar sig åt sjuka i alla åldrar och av alla kön ska vara specialister i allmänmedicin, förkortat "allmänmedicinare". De som arbetar inom primärvården har olika yrkesbeteckningar: distriktsläkare, husläkare, allmänläkare. Nyligen hörde jag den benämning som kanske är den allra tydligaste: primärvårdsläkare.

Men en allmänmedicinare, en specialist i allmänmedicin, har många andra arbetsfält än kliniskt arbete inom primärvården att välja på, på hel- eller deltid. Till kliniska arbetsfält hör bl.a. företagshälsovård, rehabilitering, palliativ medicin, avancerad hemsjukvård, skolhälsovård, barnhälsovård och geriatrik. Dessutom kan en allmänmedicinare bli chef inom primärvård eller på annan plats i landstingshierarkin eller i privata vårdbolag, eller få skrivbordsjobb inom folkhälsa, forskning, trafikmedicin, socialstyrelsen, försäkringskassan mm. Om en allmänmedicinare forskar inom allmänmedicin har han/hon oftast kvar en fot (kanske en dag i veckan) i klinisk verksamhet. Men om hon/han hamnar på ett läkemedels- eller it-företag eller inom t.ex. socialmedicin eller folkhälsa blir det nog FoUU på heltid.

Idag har vi dålig uppfattning hur stor andel av allmänmedicinarnas arbete som ägnas annat än kliniskt arbete inom primärvården. För 15-20 år sedan diskuterades utökad läkarutbildning, med tanke på kommande pensionsavgångar under 2010-talet och behovet av fler specialister inom primärvården. Den enda siffra som förekom när det gällde behovet av specialister i allmänmedicin var det förväntade antalet primärvårdsläkare. Ingen kartläggning skedde av befintliga specialisters arbetsfält, ingen beräkning gjordes av hur många specialistutbildade allmänmedicinare som behövs för att åstadkomma en primärvårdsspecialist med 40 timmar per vecka klinisk arbetstid per 1 500 invånare. Läkarförbundet motsatte sig utökad läkarutbildning, och förslaget gick inte igenom.

Nu är vi där - pensionsavgångarna har börjat. De senaste åren har läkarbemanningen i Sverige hållits under armarna med hjälp av läkare utbildade i andra länder. Men inte ens dessa kan täcka behovet. Det finns fler områden än allmänmedicin där det saknas specialister, bl.a. bild (röntgen) och geriatrik.

Först nu beslutar regeringen att ta in 300 fler till utbildningen - men först från och med 2017. De första av dessa kommer att vara legitimerade omkring 2023, och de första specialisterna färdiga 2028 - om 17 år! Hur svensk sjukvård ska klara oss tills dess är det ingen som vet. Och med 300 nya läkare per år, fördelade på många specialiteter, tar det lång tid innan gapen inom primärvården är fyllda.

Den belastning som de nya kraven på intyg till försäkringskassan medfört har upprepade gånger beskrivits och diskuterats i media, både ur patientens och ur läkarens perspektiv. Mycket intressant är beskrivningen av de totalt olika idésystem som allmänmedicinen och försäkringskassan verkar under som min kollega Peter Rosenberg i Gävle gjort i Läkartidningen. "Det tycks som om FK och allmänmedicinen glider allt längre ifrån varandra i synen på patienter, sjukdomar och diagnoser." Jag hoppas denna artikel blir vida spridd och läst, också bland beslutsfattarna. Det kan möjligen få dem att förstå.

Av de alltför knappa primärvårdsläkarresurserna (vilket ord!) skall alltså en stor del tas till destruktivt "samarbete" med försäkringskassan. Det blir motsatsen till konstruktivt samarbete med patienten. En läkare som känner sig frustrerad (gäckad, hämmad) och arg efter att ha tampats med FK är naturligtvis inte i bästa skick för att ta emot nästa patient på ett bra sätt. Det kan bidra till att läkaren går ner på deltid, tar förtida pension eller byter arbetsfält - alla vanliga företeelser idag.

LÄS MER
1 000 nya utbildningsplatser till läkare och sjuksköterskor  SVT 13.9.2011
Utökad läkarutbildning - till varje pris?  Läkartidningen 37/2011
Hälso- och sjukvården underhåller läkarbristen  Läkartidningen 20/2011
Försäkringskassan och allmänmedicinen står allt längre ifrån varandra   Läkartidningen 37/2011
Sjukskrivning - en ny och omöjlig konstart för läkare?  Läkartidningen 11/2011

MINA BLOGGAR
Bör allmänmedicinare kunna bli subspecialister? Läkartidningen 22/1998 sid 2557-8
Vad är god vård?  11.2.2011
Förutspått om utförsäkrade  3.3.2011
Kan vi minska sjukvårdsbehovet?  7.5.2011

Länkat till intressant. 

Läkemedelsvärlden om apoteken

Läkemedelsvärlden september 2011 innehåller en del intressanta artiklar om apoteken och våra läkemedel. Läkemedelsvärlden ges ut av Apotekarsocieteten, "en ideell och obunden organisation som arbetar för ökad kunskap om läkemedel". De flesta viktiga artiklar är åtkomliga över nätet bara om man kan logga in som prenumerant.

Kan vad som helst kallas apotek?  Enligt Läkemedelsverket är "apotek" inte längre skyddat. Det innebär att vem som helst kalla vad som helst för apotek. "Öppenvårdsapotek" definieras i lagen, där ett antal krav anges för att man ska få tillstånd. De måste använda en speciell symbol.

Klassificeringssystemet i Fass osäkert  Före 1978 gav varje läkemedelsföretag ut sin egen bok. När Fass kom fanns en myndighetskontroll över texterna. Sedan EU-inträdet är det varje tillverkare som ansvarar för texterna. När det gäller graviditet och läkemedel kan Janus-info (Stockholms läns landsting) rekommenderas.

Antibiotikarester i miljön bidrar till resistens  Nano-koncentrationer av kinoloner kan räcka för att selektera fram resistenta bakterier. Läs mer på Läkare för Miljön.

Få sökande trots farmacevtbrist  Samtidigt som 250 nya apotek har kommit till så är det färre som examineras från utbildningar till farmacevt och apotekare.

Kundernas dom kunde varit värre  Förtroendet och tilliten till apoteken har minskat med 20 procentenheter efter omregleringen. Förut hade 97 %  förtroende för apoteken i sin helhet, i år 73 %. 2008 var det 4 % som fått vänta 2-3 dagar på sitt läkemedel. 2011 var det 11 %.

Osäker glesbygd  Här diskuteras vad som händer när statens garantier för vissa glesbygdsapotek går ut. Räcker entreprenörsandan till för att ta över dessa apotek? Eller blir ett antal glesbygder utan apotek? Det är heller inte säkert att Apoteket AB kommer att vara skyldigt att hålla apoteksombud. Apoteksombuden har å andra sidan fått ökat uppdrag från: inte bara om att tillhandahålla receptfria läkemedel, utan också att sälja mer av dem - i konkurrens med andra. Min kommentar: heja för mer läkemedelsförsäljning och mer läkemedel i miljön!

Oro för ökad off label-förskrivning  Här beskrivs det ökande problemet med förskrivning av läkemedel utanför godkänd indikation. Företagen använder olika strategier för att få ut information till förskrivare, bland annat information via kända inflytelserika läkare, posters vid medicinska konferenser mm.

LÄS OCKSÅ
Reglera apoteken mera!  8.8.2011

Specialister på McDonaldsgenerationen

Senaste veckan har det i media varit diskussioner där det låter som att primärvårdens huvudsakliga uppgift är att avlasta akutmottagningarna vilket vi inte klarar eftersom vi har så dålig tillgänglighet (Sydsvenskan, Studio ett m.fl.).

McDonaldsgenerationen ska lära sig, alternativt "tvingas", att gå till VC för att inte belasta "specialistvården" som har fullt upp med att ta hand om dem som verkligen är sjuka...

Även företrädare för landsting och regioner, våra arbetsgivare, beskriver verkligheten så vilket är bekymmersamt eftersom man missar målet grovt.

Fokus borde ligga på att lyfta fram det faktum att patienterna faktiskt har alla förutsättningar att få bäst hjälp för 95% av alla åkommor på sin vårdcentral och att det är där det finns absolut flest specialister.

I dagens komplexa och avancerade vårdverklighet är sjukhusläkarna tvingade att subspecialisera sig in absurdum. Ögonläkare med inriktning mot bakre segmentet medicinsk retina, kardiolog med arytmiinriktning mot framförallt förmaksflimmer eller neurolog men subspecialiserad på Parkinson bara för att ta några exempel.

De enda som har kvar bredd, helhetssyn och överblick är primärvårdens distriktsläkare. På vårdcentralen kan vi också erbjuda kontinuitet, något som har visat sig vara helt centralt för patientsäkerhet och kvalitet. Kontinuitet kan man inte få på en akutmottagning.

Det är därför patienterna ska vända sig till sin vårdcentral, inte för att akutmottagningarna är överbelastade.

Om patienterna tror att anledningen till att de ska utnyttja primärvården är resursbrist i slutenvården så kommer de förstås att fortsätta att köa på akuten.

Att tillgängligheten till vårdcentralen skulle vara så dålig är till stor del en myt. Möjligen är det så att inte alla får träffa en läkare samma dag som de själva vill. Alla erbjuds dock en kvalificerad medicinsk bedömning och vid behov läkarbesök samma dag eller den närmaste tiden.

Om inte det räcker för vår befolkning så har vi ett stort problem och det problemet löser vi inte med fler sjukhusläkare i primärvård...

Har vi rätt att tyna bort och dö?

År 1990 skrev jag i Läkartidningen: Visst har vi rätt att tyna bort och dö! Detta som genmäle till en kollega som upplevde att alltför mycket livräddande åtgärder sattes in på svårt sjuka åldringar. Min erfarenhet från ålderdomshemmet var att vi lät åldringar tyna bort och dö när det var dags. Vi såg ålderdomshemmet som en slutstation, inte i första hand en plats för ett långt liv. Vi satte inte dropp på den som inte kunde eller ville äta. Målet var frihet från smärta och ångest - inte att förlänga livet.

Men idag vet jag inte om det är så. Jag hörde nyligen om en bekant till mig, sedan åratal pga. stroke rullstolsbunden på vårdboende, beroende av andra för allt utom att läsa - och ingen större livslust. Denna person förlorade aptiten. Personalen blev omedelbart tillsagd att ge näringsdryck, extra mellanmål, truga i maten. Personen fick inte en chans att tyna bort och dö. Troligen blir det åtskilliga år framåt i detta miserabla tillstånd, och till slut kanske en död med liggsår och annat elände.

Detta stämmer väl med Socialstyrelsens nya rekommendationer "Näring för god vård och omsorg - en vägledning för att förebygga och behandla undernäring". Här skriver man inte bara om ”ätstödjande åtgärder”, utan också om "artificiell nutrition" till dem som inte kan äta en vecka eller längre. Man talar om magsonder, witzelfistlar (sond genom bukväggen in i magsäcken) och sond direkt in i tunntarmen. Man talar också om näringstillförsel direkt in i blodet, dels genom perifera vener (i arm eller fot), dels genom venkateter (i stor ven under nyckelbenet) för dem som behöver näring i mer än någon eller några veckor.

Under min underläkartid på 70-talet upplevde jag skräckexempel på hur dementa patienter i långvården blev liggande i fosterställning i åratal - tack vare magsonden. När den till slut kunde dras på grund av kräkningar eller annan komplikation utbrast personalen en kollektiv suck av lättnad. Jag trodde i min enfald att den tiden var förbi.

Självklart ska alla, både gamla och unga, erbjudas en kost som är trevlig att titta på, aptitretande, smaklig. Självklart ska kosten anpassas efter behov och önskemål. Men därifrån till att truga i mat i en trött gamling, eller att sätta in "artificiell nutrition" är steget långt.

Mycket har skrivits om "vård i livets slutskede". Men när börjar detta slutskede? Är det så säkert att det bara handlar om några veckor? Kan det inte lika gärna handla om månader och år? Idag är äldreboenden ännu mera slutstationer än långvården på 70-talet.

Vad är det vi håller på med? Med de gamla grekernas språk skulle vi säga att vi lider av hybris, övermod. Vi vill sätta oss upp över livet självt. Med olika medicinska åtgärder göra oss i alla fall näst intill odödliga.

Varför är det så här? Är vi själva så oroade av döden så vi inte står ut med att se äldre människor, som levt ett långt liv, dö? Har vi avlägsnat oss så från det normala? Är livsuppehållande åtgärder för gamlingar en prioriterad sjukvård? Har vi inte mod att ta diskussionen med ännu mer ångestdrivna släktingar?

Jag ska be mina söner läsa denna text så de vet att jag absolut inte vill ha någon "artificiell nutrition".

MINA BLOGGAR I DAGENS MEDICIN
En ny syn på åldrandet - styr jag min död som äldre?  Augusti 2011
Hur länge måste jag leva?  Juni 2009
Hur ska jag få dö?  Juni 2009

LÄS MER
Rädsla för dödshjälp stör tankar om döendets villkor  Torbjörn Tännsjö, DN 24.4.2011
Livshjälp till döende? Döden bör inte bekämpas till varje pris  DN 18.12.2008
God dödskvalitet när döende patienter slutar äta, konkluderar svag studie  Läkartidningen 41/2003
Kultursyn på döende kan förändras totalt  Läkartidningen 11/1997

Länkat till Intressant.

Reglera apoteken mera!

Enligt Läkemedelsvärlden 4/2011 ska Statskontoret utvärdera och följa upp omregleringen av apoteksmarknaden. Man ska ”titta på helheten och utgå från de övergripande mål politikerna beslutat om”.

Det är på tiden. Det har kommit många varningssignaler om de negativa effekter som reformen fört med sig.

De flesta människor har bara ett lokalt apotek att välja på. Mina medmänniskor berättar att de inte längre går till sitt lokala apotek utan reser in till city eller till något köpcentrum – det lokala apoteket har inte samma sortiment som tidigare. Nyetableringen är sneddriven – de flesta nya apotek finns i storstädernas centrum eller i perifera köpcentra.

En ökad konkurrensutsättning och ökade vinstkrav från privata ägare medför naturligtvis ökad rationalisering. Att ha ovanliga läkemedel på lager är ointressant i dagens läge. Konkurrens gör det inte alltid bättre för avnämarna, dvs patienterna som ska hämta ut läkemedel.

Magsäcksoperation av 20-åring - en rutinåtgärd?

Under sommarens kringflackande har jag stött på en bekant ung dam. Jag har träffat henne då och då sedan hon var liten och normalsmal. Efter föräldrarnas skilsmässa började hon, liksom syskonen, långsamt tjockna till. Jag har sett henne sätta i sig stora mängder godis, snacks och sötade drycker, utan protester från närvarande förälder. Jag har också sett henne flacka mellan olika utbildningar – varav den första handlade om mat.

Nu, när hon är drygt 20 år, har hon cirka 25 kilos övervikt (BMI troligen under 35). Jag har dock aldrig hört att hon haft några komplikationer av sin övervikt, som högt blodtryck, diabetes, artros etc.

Denna gång var hon emellertid hjärtans glad. Hon hade fått tid för magsäcksoperation! En irreversibel avsnörning av hennes unga magsäck ska ske i höst.

Är det rätt behandling av en så ung människa? Vad vet vi om långtidsbiverkningarna av magsäcksoperationer när det gäller upptag av näringsämnen, hormonbalanser, fertilitet, benskörhet etc?

RÄDDA SYSTEMBOLAGET!

Är det inte dags nu för alla vård- och hälsorganisationer att börja demonstrera på gatorna, skriva insändare och debattartiklar, byta parti? Vi vet hur svårt det kan vara för partier att dra tillbaka ett dumt förslag - det blir en prestigefråga. Men om tveksamma politiker och partier kan förmås att rösta nej så skulle slaget vara vunnet! Ett slopat monopol kan knappast tas tillbaka inom överskådlig framtid.

På regeringens hemsida om alkohol står det så här: "Den svenska alkoholpolitiken ska begränsa tillgången till (min kurs.) och minska efterfrågan på alkohol, öka kunskapen om konsekvenserna av alkoholdrickande och erbjuda bra vård och behandling."

I höstas kom moderaternas partisekreterare Sofia Arkelsten med ett förslag om utökad "gårdsförsäljning" av alkohol. Inte bara ska det vara som idag, att man på gården kan smaka på produkten och beställa den, för att sedan hämta ut den på något av de tre närmaste systembolagen. Bondgården ska kunna sälja den direkt, varifrån som helst, utan omväg via systembolaget.

Men nu är det så att vi är med i EU. Och då får vi inte ställa upp handelshinder eller snedvrida konkurrensen till förmån för våra nationella intressen. Därför måste bondgårdsföretaget också få lov att sälja andra producenters produkter av samma sort - säljer man egentillverkad whisky måste man också sälja andras whisky. Och denna försäljning kan alltså ske var som helst, t.ex. på marknader eller i affärer.

Och om vi tillåter bondgårdsföretag sälja alkohol i detaljhandeln så finns det ingen anledning att EU ska låta oss fortsätta ha vårt undantag från konkurrensreglerna, dvs detaljhandelsmonopolet Systembolaget. Sedan är det fritt fram för i princip alla företag att sälja alkohol.

Naturligtvis finns det de som tycker detta är bra. Företagarna, tillverkarna och sådana som ser en ökande tillväxt i form av ökande BNP som målet för samhället och världen. Ökad tillgänglighet till alkohol leder till ökad försäljning (vilket ökar BNP) och ökade alkoholskador som ska tas om hand inom sjukvård och socialvård (ökar BNP under förutsättning att verksamheten får mer skattepengar, t.ex. genom vårdcheckar, vårdval etc). Det blir fler brott och mer våld, advokaterna får mer att göra (ökar BNP trots att de till stor del betalas av skattemedel), fler polisingrepp (se sjukvården), fler rättegångar (se sjukvården). Mer skadegörelse som ska åtgärdas och saneras (ökar BNP). Fler trafikolyckor, mer att göra för försäkringsbolag och bilreparatörer (ökar BNP).

Många av oss andra, som värnar om t.ex. barnen och ungdomarna, som vill ha mindre brottslighet och våld, som vill ha en lägre totalkonsumtion av alkohol i samhället, vi gillar inte detta förslag. Själv kommer jag ihåg hur statistiken för familjevåld gick ner då lördagsstängning av Systembolaget infördes. Tyvärr hörde jag aldrig någon statistik om vad som hände när lördagsöppet återinfördes.

Vi kan också se hur det i andra EU-länder finns en ökande medvetenhet om alkholens destruktiva effekter och stora samhällskostnader. Det är bara en tidsfråga innan man kommer att närma sig den svenska modellen, med restriktioner och skatter. Se bara vad som hänt med tobaksfrågan!

Jag letar på nätet för att se vad mig närstående organisationer, dvs Svenska Läkarförbundet och Sveriges Läkaresällskap, sagt om gårdsförsäljningen. Jag hittar inget remissvar. Bara en artikel av Vårdförbundet och Läkarförbundet gemensamt. Däremot har Folkhälsoinstitutet uttalat sig, både i utredningen och på hemsidan.

Att utbudet av vin, whisky och öl inte kan bli detsamma i livsmedelsbutiker och bensinstationer som på Systembolaget och dess utlämningsställen är något alla finsmakare borde bry sig om.

POSITIVA TILL FÖRSLAGET
Moderaterna
Centerpartiet
Folkpartiet
Sverigedemokraterna
Jordbruksdepartementet
Näringsdepartementet
Företagarna
Lantbrukarnas Riksförbund LRF

KRITISKA TILL FÖRSLAGET
Kristdemokraterna
Socialdemokraterna
Enstaka centerpartister
Enstaka folkpartister
Socialdepartementet

NEGATIVA TILL FÖRSLAGET
Miljöpartiet
Vänsterpartiet
Statens Folkhälsoinstitut
Sveriges Läkarförbund
Vårdförbundet
IOGT-NTO

Länkar till utredningen, artiklar om förslaget mm finns på min privata blogg.

Svensk allmänmedicin på barrikaderna

En av ödesfrågorna för svensk allmänmedicin lever vidare. Ska fanan hållas högt tillsammans med ambitionsnivån eller ska vi kapitulera och rätta in oss i ledet?

Det handlar om att EU-kommissionen vill tvinga Sverige att godkänna inflyttade EU-läkare som specialister i allmänmedicin trots att de har en betydligt kortare utbildning och har haft mindre kvalificerade arbetsuppgifter.

Konsekvenserna är svåra att förutsäga men en devalvering av allmänläkarbegreppet är sannolik liksom en ännu större sjukhusfokusering och mindre kostnadseffektiv vård.

Jag återkommer också ständigt till det faktum att vi allmänmedicinare är de enda i modern svensk sjukvård som är äkta generalister. Vi har en överblick och en bred kunskap som gör oss oerhört effektiva i att diagnostisera rätt, minimera onödig utredning och vara patientens trygga punkt. Våra kolleger i sjukhusvärlden blir allt mer subspecialiserade och är experter på smala specifika områden men saknar helhetsbild.

Det är därför med stolthet jag kan konstatera att Sverige, inte utan effektivt upplysningsarbete av SFAM och DLF, är beredda att driva frågan ända till EU-domstolen. (Läs mer här).

Vi får verkligen hoppas att det håller hela vägen och att man i de andra EU-länderna i stället inspireras av svensk allmänmedicin.

Bild: Todd Berman

Produktionsmätning på Försäkringskassan

Diskussionerna om sjukförsäkringssystemet fortgår, bland annat i Gemensam välfärd och på Ordbyte.

Enligt en artikel i Svenska Dagbladet 5.7.2009 så baseras handläggarnas lön på "produktionen", dvs. hur många beslut de fattat och hur lång tid det tar att fatta beslut. I motsats till läkares arbete har man angett i minuter hur lång tid olika beslut ska ta.

Jaha - alla handläggare jobbar förstås exakt likadant? Alla handläggare har exakt samma blandning av lättbeslutade och svårbeslutade fall? Ingen behöver lyssna lite mer än någon annan? Ringa fler telefonsamtal? Tveka inför svåra beslut?

Det handlar om människor som jobbar med människor. Inte om maskiner som producerar Saab-bilar.

Målet för handläggarna lär vara att få ner ohälsotalet - dvs antalet människor som är sjukskrivna. Den handläggare som avslutar fler ärenden än den får in har bidragit till att få ner ohälsotalet och får därför en högre löneökning.

Vilket incitament ger detta till handläggarna? Att neka sjukskrivning går antagligen oftast fortare än att dra igång en mödosam rehabiliteringscirkus.

Handläggare är, liksom t.ex. läkare, vanliga människor. Att man faller för ekonomiska incitament är inte så konstigt - det är ju för övrigt det som ledningen och politikerna vill.

Vore det inte bättre om man belönade rätt fattade beslut?

Vad är det egentligen man håller på med idag? Vilka har man satt i ledningen för försäkringskassan? Vilka direktiv har man gett dem? Varför gör våra valda politiker ingenting? Ni som valde dem - är det detta valde dem för?

Har det helt enkelt blivit en så stor prestigefråga för framför allt moderaterna att man bara inte kan erkänna att man gjort fel och därför offrar både försäkringshandläggare och patienter?

Länkat till intressant.

Komplementär medicin, mässlingsvaccination och skattefinansiering

I min blogg på Dagens Medicin 2009 "Ayurvedisk medicin - har den något att tillföra oss?" avslutar jag med dessa ord:

"Frågan är om det finns delar av den komplementära medicinen som borde integreras i vår västerländska medicin för att stärka patienternas upplevelse av hälsa, oavsett om de är sjuka eller ej. Ska det offentliga i så fall betala metoder som inte är evidensbaserade?"

Min medbloggare i Dagens Medicin, Mats Reimer, har alltid gått till strid mot ovetenskaplig "medicin". I DN Debatt 7.6.2011 "Landstingsstödd klinik ger farliga råd om mässlingen" citerar han Vidarklinikens material "Vård och behandling av mässling". Vidarklinikens vårdcentraler och barnavårdscentraler är finansierade av landstingsskatten.