Komplexa patienter och sjukskrivningsreformen

Det var intressant att det blev 13 kommentarer efter mitt första "riktiga" blogginlägg!

Intressant var också att en eller ett par kollegor (?) inte kände igen sig.

Just idag råkade jag läsa en recension av boken "Möten med motstånd. Kultur, klass, kropp på vårdcentralen" av Ingrid Fioretos, i Distriktsläkaren 1/2011. Jag söker på nätet och hittar fler recensioner. Av någon anledning har jag inte lagt boken på minnet tidigare. Jag hittar också ett antal föreläsningar från en konferens om psykosomatisk medicin.

Allt jag hittar verifierar det jag skrev i förra bloggen. Det finns patienter vi inte förstår. Det finns patienter som vi inte vet hur vi ska hjälpa. Det finns patienter där vi anar att det bakom symtomen finns komplexa, kanske svåra problem, som vi inte kan beskriva och därför inte kan föra i ett sjukintyg.

Våra patienter har en historia. De har erfarenheter som inte alltid varit hälsofrämjande. De har blivit misshandlade som spädbarn, sexuellt utnyttjade som barn, våldtagna. De har blivit föräldrar åt sina alkoholiserade föräldrar. De har levt i krig och umbäranden. De har sett anhöriga mördas, våldtas. De har blivit övergivna gång på gång. De har upplevt livsfara, hot mot livet. De har förlorat tilliten.

Att dessa upplevelser sätter sig i kroppen är inte så konstigt. Vi vet alla att våra kroppar reagerar med knutar i magen, spänningsvärk i nacken, torrhet i munnen, sömnlöshet mm på betydligt mindre farliga upplevelser. Att de som har så svåra upplevelser i bagaget att de inte kan prata om dem får ordentliga besvär är nästan bara naturligt. De som var så små att de inte hade ett språk har också svårt att i ett samtal sätta ord på sina upplevelser.

Jag är övertygad om att bland de här svåra patienterna, som vi har svårt att förstå, är tunga erfarenheter överrepresenterade. Och jag är övertygad om att bland de långtidssjukskrivna är svåra komplexa patienter överrepresenterade. Om man inte anpassar rehabilitering och behandling till varje patient utan tror att alla kan hitta ett nytt arbete på  några månader så misslyckas man. Och patienterna återvänder till sjukskrivning.

Svårare än så är det inte.

På 60- och 70-talen hade det offentliga ett extra ansvar för lågpresterande. Det var i stort sett omöjligt att bli uppsagd - i stället ordnades det speciella arbetsuppgifter, man accepterade ett långsammare arbete, man anpassade miljön. Det fanns knappast några prestationskrav på Samhall - deras uppgift var att ordna meningsfull sysselsättning åt dem som hade svårt att hitta ett arbete på öppna marknaden. Detta går inte att jämföra med dagens situation.

Så länge arbetet inte anpassar sig efter människorna så kommer vi att få dras med människor som ska försörjas av samhället. Sedan kan man diskutera i vilken grad de ska försörjas, vilken instans som ska göra det etc etc. Naturligtvis kan man tänka sig att alla som inte själva kan tjäna sitt uppehälle får bli tiggare. Sådant har hänt förr. Fast jag tror inte att det är vad majoriteten av Sveriges väljare tycker.

Och så länge arbetet inte anpassar sig efter läkares och sjuksköterskors kompetens och kapacitet så får vi dels personal som inte orkar längre, dels personal som avgränsar sig mot patienten och dennas behov. Även detta visar Ingrid Fioretos.

LÄS MER
Pressmeddelande, Lunds universitet
Recension i Läkartidningen
Recension i Sunt Liv
Recension Svensk förening för psykosomatisk medicin 
Flera intressanta presentationer från konferens med Svensk förening för psykosomatisk medicin i oktober 2010

Förutspått om utförsäkrade

Alla vi som jobbat inom sjukvården visste det. De som jobbat inom arbetsförmedling, försäkringskassa, socialtjänst visste det också. Det fanns fler som visste. Ändå fick regeringen igenom sin lag som utförsäkrar människor med en komplicerad symtombild, till en verklighet där inte ens fullt friska ungdomar får arbete.

I ett annat samhälle, så som det såg ut under den långa högkonjunkturen på 60- och 70-talen, led vi brist på arbetskraft. Privata företag och offentlig verksamhet hade inte dagens produktionskrav utan behöll sina lågpresterande och gav dem anpassade arbetsuppgifter. Dessutom fanns Samhall som tog hand om de riktigt lågpresterande, utan krav på att de skulle löna sig.

Det var inte låg sjukpenning som gjorde att många arbetade. Nästan alla vill arbeta - men på ett sätt som fungerar för dem.

Det är ju ganska självklart att i dagens samhälle, där man ska kunna jobba minst 100 %, och där en högkonjunktur upplevs osäker, så anställer man inte lågpresterande. Vilken ansvarsfull arbetsgivare skulle göra det? Bolagets vinst och utdelningar till aktieägarna kan komma att påverkas, och den risken måste i dagens ekonomi absolut minimeras.

Alltså kommer de utförsäkrade i hög procent tillbaka till försäkringskassan - kanske i ett trassligare tillstånd, med försämrad privatekonomi som lett till socialt trassel, psykisk nedgång pga. långvarig oro etc.

Detta beskrivs i tre artiklar i DN 3.3.2011:
Kraftig ökning av sjukdagar
Slöseri med tid och pengar
Reglerna gör folk sjuka av oro

Har vi råd - och lust - att ge långtidssjuka ett värdigt liv?Reglerna gör folk sjuka av oro

Antagligen röstade majoriteten av mina kollegor på alliansen, många på moderaterna. Jag förstår inte varför. Att rösta på en politik som skapar ohälsa? dålig arbetsmiljö för en själv och ens kollegor?

Som tur är finns det människor som jobbar för ett bättre Sverige. Man behöver inte vara socialist för att stödja deras idéer.
Gemensam välfärd
Socialistiska läkare

Vad andra skrivit:

Diakoner i Göteborg protesterar i GP 7.3.2011
Påskupproret i Mynewsdesk 7.3.2011
Diakoner i Hälsingborg protesterar i HD 22.2.2011
Dagens Eko 22.2.2011
Ulf Kristersson socialförsäkringsminister (m) i UNT 16.2.2011

Nykomling i Smedjan

Det var alldeles nyligen som jag insåg att det finns en allmänmedicinsk tankesmedja. Kul! Smedjan kallades min första bostad som student. Det var ett litet rum med kakelugn och toalett i farstun, fyra trappor upp på Norra Smedjegatan - den motsvarar den långa gången i Gallerian i centrala Stockholm.

Bilden: Sedan min ungdom hör det till att jag klättrar upp i tornet i Notre Dame när jag kommer till Paris. Numera förebyggs självmorden.

Nu får vi se om jag kan bidra med något som läsarna tycker är intressant. Det är ju tre år sedan jag slutade mitt arbete som folkhälsoläkare i Nacka, vilket jag så smått börjar komma över. Jag följer dock med vad som händer via Läkartidningen, Dagens Medicin, Allmänmedicin, Distriktsläkaren, Netdoktorpro och Ordbyte (grupp för allmänläkare på Yahoo). Jag sköljs regelbundet över av mail från Stockholmgruppen i Gemensam välfärd. Med viss tvekan har jag gått med i Socialistiska läkare. Då och då finns det intressanta artiklar i DN.

Däremot har jag inte mycket erfarenhet av sjukvården som patient. Mina receptbelagda läkemedel mot allergi mm skriver jag ut själv. Inte har jag lust att göra någon form av hälsokontroll fast jag nog borde. Mina besök vartannat år hos "min" ortoped, som gav mig nya fina höftleder för 10-11 år sedan, är mer avkoppling - han sätter upp mig sist på dagen så vi kan sitta och prata en bra stund.

Mina värderingar kan sammanfattas i människans lika värde, nu och i framtiden. Av detta följer en känsla av solidaritet med alla människor på hela jorden, åsikten att klyftor ska minimeras, att tillgängliga resurser fördelas jämt och att vi måste ta hand om vår jord. De politiska partier som svarar bäst mot dessa åsikter ligger till vänster om mitten - i den rödgröna röran. Men jag skulle inte vilja kategorisera mig själv som socialist.

De viktigaste avsnitten i min CV är:
- "Folkhälsoläkare" i Nacka 1997-2008, med uppdrag att utveckla det hälsofrämjande och förebyggande arbetet i primärvården i Nacka.
- Allmänläkarkompetens 1977. Distriktsläkare i Tyresö och Nacka 1977-1997, med ett års avbrott för sluten psykiatri.
- Fackligt arbete i lokal läkarförening och lokalt SACO-råd 1975-2004.
- Mastersexamen i folkhälsovetenskap vid Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap 2001.
- Publicering av boken "The Bhopal Saga - causes and consequences of the world's largest industrial disaster" i Indien 2004.
- För närvarande ordförande i Läkare för Miljön.
- Studier i hållbar utveckling vid Stockholms universitet.

Privat är jag ensamstående med två vuxna söner i Stockholm och en biologisk son i Paris. Inga biologiska barnbarn, men 8 sociala i Bhopal, Indien och 7 i Jordbro. Jag bor i kollektivhuset för 40+ Sockenstugan utanför Stockholms södra tullar. Spelar folkmusik på fiol i Saltsjöbygdens spelmansgille och Stockholms spelmanslag.

Jag gillar att skriva och bloggar inte bara här:
Ingrid tycker till är min privata blogg.
Gästbloggare är jag i Dagens Medicin.
Läkare för Miljöns hemsida sköter jag.
Nyhetsbrev för Läkare för miljön är jag redaktör för.

Så räkna med att jag kommer att återanvända material! Men somligt blir aldrig inaktuellt ...

Räknefel med konsekvenser

Idag skriver jag och Per Nordlund (ordf. distriktsläkarföreningen sydvästra skåne) på Sydsvenskans debattsida om hur systemfel urholkar hälsovalet.

I Malmö får vi i primärvården ständigt höra att vi är dåliga på att möta våra patienters behov. Den så kallade täckningsgraden (andel av patienternas öppenvårdsbesök som sker på den egna enheten) är lägst här i hela Skåne.

En anledning är, som vi skriver i debattartikeln, att utbudet av privata aktörer som står utanför hälsovalet är oproportionerligt stort här.

En annan och mer skrämmande anledning är rena räknefel. Det visar sig nämligen nu att många tusen besök hos sjukgymnaster och i mödravård har klassificerats fel och påverkat täckningsgraden i negativ riktning för vårdcentraler i Malmö med flera procent.

Flera procent kanske kan låta lite. Konsekvenserna blir dock flera miljoner kronor.

Personal på vårdcentralerna i Malmö får höra att de gör ett dåligt jobb och att ekonomin är i obalans. Enheter riskerar att läggas ner och många flyr primärvården.

Exakta procentsiffror ser trovärdiga ut. Men när bakgrunden till siffrorna inte är riktig spelar det ingen roll hur många decimaler man presenterar. Det är lika fel ändå.

För ett par veckor sedan publicerades en artikel i Sydsvenskan med en lista på hur dålig täckningsgraden är för Malmös vårdcentraler som därmed ännu en gång offentligt hängdes ut. Nedläggningar står för dörren var det uppmuntrande julbudskapet till primärvårdens redan hårt pressade personal. Bakgrunden till artikeln har alltså nu visat sig vara fel, men skadan är gjord.

Att det är demoraliserande och pinsamt är väl en sak. Men man riskerar också trovärdigheten för hela hälsovalsprojektet och visionen "Sveriges bästa primärvård" känns långt borta.

Det är naturligt att en stor reform har en lång startsträcka och att det blir fel i början. Problemet är bara att man kör projektet i skarpt läge från början, litar blint på siffrorna och låter medarbetare och patienter ta smällen.

Bild: Bunnyhero

Marshmallows, doktorns ansvar!

Utvecklingen i USA är intressant att följa eftersom pendeln hos oss nästan alltid svänger åt samma håll men med viss fördröjning.

Nu pågår diskussionen om staten har rätt att ha synpunkter på hur befolkningen äter (DN).

Sarah Palin bjuder skolbarnen på kakor i protest mot myndigheternas inblandning. Föräldrar vet vad barnen behöver menar hon i ett land av barnfetma.

I Sverige finns större konflikträdsla. Politiker och tjänstemän påverkar därför hellre befolkningen genom ombud. Huvudombud i levnadsvanefrågan har vi distriktsläkare blivit med socialstyrelsens nya rekommendationer om att vi ska prioritera att diskutera kost och motion med våra patienter och hur vi bör gå tillväga.

Förebyggande hälsoarbete är oerhört viktigt och har alltid varit en hörnsten i primärvården. Så bör det förbli.

Men jag tror faktiskt att vi i det här fallet har något att lära av de som nu styr det stora landet i väster. De effektivaste åtgärderna är nämligen de strukturella, på samhällsnivå.

Problemet för makthavarna är bara att det som krävs är impopulärt vilket nu märks tydligt i USA.

Hellre då lägga över ansvaret på en redan överbelastad primärvård. Ren sjukvård trängs numera med själavård, friskvård, myndighetsutövning, och allmän livscoachning på mottagningsschemat.

Det är viktigt att möta våra patienters skilda behov. Men man bör komma ihåg att samtidigt som vi sitter och diskuterar kostvanor med föräldrar till överviktiga barn (som skjutsas till skolan, äter glass fem dagar i veckan, ägnar fritiden åt bildskärmar och har en timmes skolgymnastik) så ligger en gammal människa hemma med undermåligt behandlade sjukdomar p.g.a. bristande tillgänglighet.

Bild: Dvortygirl

Utmärkt ny lag

Den förändrade lagstiftningen om ansvarsärenden för hälso- och sjukvårdspersonal är bra (DN).

I grunden kommer den leda till en större benägenhet att ta upp saker som har gått fel. I nuläget sopas problemen ofta under mattan eftersom det finns en rädsla att få ett personligt straff och sedan hängas ut med namn och tjänsteställe i Expressen.

Ingen blir en bättre läkare av sådan rädsla. Tvärtom. Det leder bara till onödigt mycket provtagning, utredning och dokumentation. Följden blir ineffektivitet, slöseri med resurser och viktigast av allt, minskad patientsäkerhet.

Intentionen med den nya lagen är att man ska avslöja missförhållanden i större utsträckning och också inkludera t.ex. organisationsproblem i bedömningen. På en avdelning med ständiga överbeläggningar kommer fler fel att begås. Då kan man straffa hur många enskilda som helst utan att det leder till bättre vård.

Även framöver kommer kritik att kunna utdelas mot enskilda. Prövotider, begränsningar i förskrivningsrätten och legitimationsindragningar kommer också att användas som tidigare.

Jag utgår från att de fall som nu väntar på bedömning istället kommer att hanteras enligt den nya lagstiftningen. Det borde alla vara tacksamma för, det vinner framtida patientsäkerhet på.

En stukad sjukförsäkring

Häromdagen fick jag tillbaka ett sjukintyg för komplettering.

Det gällde en man med arbete på sjukhem. Han hade stukat foten som var rejält svullen och blånad. Foten gjorde ont förstås. Alla uppgifter i intyget var ifyllda korrekt. Mitt intyg gällde en förlängning om 4 dagar från dag 15. Det är då försäkringskassan blir inblandad. Den nedsatta förmågan i arbetet på sjukhemmet var uppenbar.

Problemet var ett helt annat. Den här mannen råkade vara timanställd. Arbetsförmågan ska därför prövas gentemot den öppna arbetsmarknaden. Inte mot det arbete han har. Med en stukad fot kan man både sitta i ett callcenter och en reception. Därför underkänns intyget oavsett hur jag kompletterar det. Den här mannen får ingen ersättning från sjukförsäkringen (DN) hur ont han än har i sin fot.

Att hitta ett nytt arbete att utföra under fyra dagar är naturligtvis både orimligt och omöjligt. Men sådana är reglerna. En bruten hand eller fot kan alltså bli en ekonomisk katastrof för den som arbetar 200 tim i månaden som timanställd.
Är det rimligt?

Foto: Scott Ableman

FaR - Förändrad livsstil med eget ansvar för hälsan

Socialstyrelsen släpper i höst preliminära nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. En av de metoder som viktas är »Fysisk aktivitet på recept«, FaR, som i ökad utsträckning rekommenderas för livsstilsrelaterade somatiska sjukdomar men även för lättare psykiska problem. läkartidningen nr 36 2010 volym 107

Enligt Socialstyrelsens kommande nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder får fysisk aktivitet som behandling lika stort värde som KBT och medicinering med antidepressiva läkemedel vid lindrig depression och ångest. "Hur informerar och motiverar vi patienterna till en behandling som innebär en förändrad livsstil med eget ansvar för hälsan i stället för att bara ta en tablett som doktorn ordinerat?" läkartidningen nr 24–25 2010 volym 107

Det faktum att levnadsvanor har betydelse för hälsan och att patienterna ofta vill slippa piller om de får välja själva, gör argumentet för FaR enkelt. Jag tror det viktiga som allmänläkare är att informera om att möjligheten finns att förändra sina egna förutsättningar för god hälsa, och att motivera patienten till egna aktiva val. En livsstil är aktiva val. Varje dag.

Först när du vet vad du vill (dvs ser möjligheten till bättre hälsa) kan du aktivt börja verka för att det ska bli verklighet (dvs förändra din livsstil). På så sätt ger dig målet en kontroll av vad du gör och varför du gör det (dvs eget ansvar för hälsan).

Det som FaR står för i mina ögon är att visualisera målet och en möjlig väg att nå målet, där uppföljningen av patienten med återbesök är verktyget att motivera patienten till fortsatta aktiva val. Varje dag.

Sara Stanford,
primärvårds-AT-läkare Vårdcentralen Oden;
dagligen inspirerad av min handledare, Distriktsläkare P-O Ljungdahl

Tre punkter för bättre vård?

Nu skivas valfläsket tjockt och steks med extra smör i Visbys sommarvärme. Utspelen avlöser varandra och alla medel är tillåtna (som t.ex. att elda upp 100.000 kr DN) för att skapa publicitet.

Vården blir på något sätt alltid extra viktig när det är valår. Det är lätt att bli desillusionerad när man efter valet arbetar vidare i en verksamhet som plötsligt är mer av en tärande sektor. Senast idag kom nya punkter för en rättvisare och bättre vård (DN), den här gången från oppositionen.

Men jag tycker inte om att gnälla, det är bättre att vara konstruktiv.

Om du fick bestämma tre punkter för bättre vård som ska genomföras under nästa mandatperiod, vilka skulle de bli?

Här är mina:
*Äkta vårdval i primärvården med frihet att utveckla verksamheten utan detaljstyrning från ett ständigt ökande antal mellanchefer och strateger.

*En översyn av vilken administration och dokumentation som kan reduceras eller läggas på andra för att frigöra tid för patientbesök.

*Ett slut på det ständiga skyfflandet av människor mellan sjukförsäkring, arbetsförmedling och socialförsäkring. Det är inte värdigt, människor kommer i kläm och patienternas ekonomiska försörjning blir en allt större del av läkarens arbetsdag.

Foto: Shawnzam

Antioxidanter i tablettform - vår tids lyckopiller?

Avdankade slalomåkare, sångerskor och simmerskor försöker få oss att betala hutlöst mycket för att få leverans av antioxidanter i tablettform. Det verkar hjälpa mot allt - stela leder och muskler och skyddar mot allehanda sjukdomar. Cochrane visade för något år sedan att det inte riktigt är så enkelt. Det kan t o m vara så att vissa antioxidanter i tablettform ökar risken för att drabbas av cancer och hjärtkärlsjukdom, medan de i sin naturliga form minskar risken. Vi kanske skulle ta och upplysa våra patienter om detta?