Marshmallows, doktorns ansvar!

Utvecklingen i USA är intressant att följa eftersom pendeln hos oss nästan alltid svänger åt samma håll men med viss fördröjning.

Nu pågår diskussionen om staten har rätt att ha synpunkter på hur befolkningen äter (DN).

Sarah Palin bjuder skolbarnen på kakor i protest mot myndigheternas inblandning. Föräldrar vet vad barnen behöver menar hon i ett land av barnfetma.

I Sverige finns större konflikträdsla. Politiker och tjänstemän påverkar därför hellre befolkningen genom ombud. Huvudombud i levnadsvanefrågan har vi distriktsläkare blivit med socialstyrelsens nya rekommendationer om att vi ska prioritera att diskutera kost och motion med våra patienter och hur vi bör gå tillväga.

Förebyggande hälsoarbete är oerhört viktigt och har alltid varit en hörnsten i primärvården. Så bör det förbli.

Men jag tror faktiskt att vi i det här fallet har något att lära av de som nu styr det stora landet i väster. De effektivaste åtgärderna är nämligen de strukturella, på samhällsnivå.

Problemet för makthavarna är bara att det som krävs är impopulärt vilket nu märks tydligt i USA.

Hellre då lägga över ansvaret på en redan överbelastad primärvård. Ren sjukvård trängs numera med själavård, friskvård, myndighetsutövning, och allmän livscoachning på mottagningsschemat.

Det är viktigt att möta våra patienters skilda behov. Men man bör komma ihåg att samtidigt som vi sitter och diskuterar kostvanor med föräldrar till överviktiga barn (som skjutsas till skolan, äter glass fem dagar i veckan, ägnar fritiden åt bildskärmar och har en timmes skolgymnastik) så ligger en gammal människa hemma med undermåligt behandlade sjukdomar p.g.a. bristande tillgänglighet.

Bild: Dvortygirl

Utmärkt ny lag

Den förändrade lagstiftningen om ansvarsärenden för hälso- och sjukvårdspersonal är bra (DN).

I grunden kommer den leda till en större benägenhet att ta upp saker som har gått fel. I nuläget sopas problemen ofta under mattan eftersom det finns en rädsla att få ett personligt straff och sedan hängas ut med namn och tjänsteställe i Expressen.

Ingen blir en bättre läkare av sådan rädsla. Tvärtom. Det leder bara till onödigt mycket provtagning, utredning och dokumentation. Följden blir ineffektivitet, slöseri med resurser och viktigast av allt, minskad patientsäkerhet.

Intentionen med den nya lagen är att man ska avslöja missförhållanden i större utsträckning och också inkludera t.ex. organisationsproblem i bedömningen. På en avdelning med ständiga överbeläggningar kommer fler fel att begås. Då kan man straffa hur många enskilda som helst utan att det leder till bättre vård.

Även framöver kommer kritik att kunna utdelas mot enskilda. Prövotider, begränsningar i förskrivningsrätten och legitimationsindragningar kommer också att användas som tidigare.

Jag utgår från att de fall som nu väntar på bedömning istället kommer att hanteras enligt den nya lagstiftningen. Det borde alla vara tacksamma för, det vinner framtida patientsäkerhet på.

En stukad sjukförsäkring

Häromdagen fick jag tillbaka ett sjukintyg för komplettering.

Det gällde en man med arbete på sjukhem. Han hade stukat foten som var rejält svullen och blånad. Foten gjorde ont förstås. Alla uppgifter i intyget var ifyllda korrekt. Mitt intyg gällde en förlängning om 4 dagar från dag 15. Det är då försäkringskassan blir inblandad. Den nedsatta förmågan i arbetet på sjukhemmet var uppenbar.

Problemet var ett helt annat. Den här mannen råkade vara timanställd. Arbetsförmågan ska därför prövas gentemot den öppna arbetsmarknaden. Inte mot det arbete han har. Med en stukad fot kan man både sitta i ett callcenter och en reception. Därför underkänns intyget oavsett hur jag kompletterar det. Den här mannen får ingen ersättning från sjukförsäkringen (DN) hur ont han än har i sin fot.

Att hitta ett nytt arbete att utföra under fyra dagar är naturligtvis både orimligt och omöjligt. Men sådana är reglerna. En bruten hand eller fot kan alltså bli en ekonomisk katastrof för den som arbetar 200 tim i månaden som timanställd.
Är det rimligt?

Foto: Scott Ableman

FaR - Förändrad livsstil med eget ansvar för hälsan

Socialstyrelsen släpper i höst preliminära nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. En av de metoder som viktas är »Fysisk aktivitet på recept«, FaR, som i ökad utsträckning rekommenderas för livsstilsrelaterade somatiska sjukdomar men även för lättare psykiska problem. läkartidningen nr 36 2010 volym 107

Enligt Socialstyrelsens kommande nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder får fysisk aktivitet som behandling lika stort värde som KBT och medicinering med antidepressiva läkemedel vid lindrig depression och ångest. "Hur informerar och motiverar vi patienterna till en behandling som innebär en förändrad livsstil med eget ansvar för hälsan i stället för att bara ta en tablett som doktorn ordinerat?" läkartidningen nr 24–25 2010 volym 107

Det faktum att levnadsvanor har betydelse för hälsan och att patienterna ofta vill slippa piller om de får välja själva, gör argumentet för FaR enkelt. Jag tror det viktiga som allmänläkare är att informera om att möjligheten finns att förändra sina egna förutsättningar för god hälsa, och att motivera patienten till egna aktiva val. En livsstil är aktiva val. Varje dag.

Först när du vet vad du vill (dvs ser möjligheten till bättre hälsa) kan du aktivt börja verka för att det ska bli verklighet (dvs förändra din livsstil). På så sätt ger dig målet en kontroll av vad du gör och varför du gör det (dvs eget ansvar för hälsan).

Det som FaR står för i mina ögon är att visualisera målet och en möjlig väg att nå målet, där uppföljningen av patienten med återbesök är verktyget att motivera patienten till fortsatta aktiva val. Varje dag.

Sara Stanford,
primärvårds-AT-läkare Vårdcentralen Oden;
dagligen inspirerad av min handledare, Distriktsläkare P-O Ljungdahl

Tre punkter för bättre vård?

Nu skivas valfläsket tjockt och steks med extra smör i Visbys sommarvärme. Utspelen avlöser varandra och alla medel är tillåtna (som t.ex. att elda upp 100.000 kr DN) för att skapa publicitet.

Vården blir på något sätt alltid extra viktig när det är valår. Det är lätt att bli desillusionerad när man efter valet arbetar vidare i en verksamhet som plötsligt är mer av en tärande sektor. Senast idag kom nya punkter för en rättvisare och bättre vård (DN), den här gången från oppositionen.

Men jag tycker inte om att gnälla, det är bättre att vara konstruktiv.

Om du fick bestämma tre punkter för bättre vård som ska genomföras under nästa mandatperiod, vilka skulle de bli?

Här är mina:
*Äkta vårdval i primärvården med frihet att utveckla verksamheten utan detaljstyrning från ett ständigt ökande antal mellanchefer och strateger.

*En översyn av vilken administration och dokumentation som kan reduceras eller läggas på andra för att frigöra tid för patientbesök.

*Ett slut på det ständiga skyfflandet av människor mellan sjukförsäkring, arbetsförmedling och socialförsäkring. Det är inte värdigt, människor kommer i kläm och patienternas ekonomiska försörjning blir en allt större del av läkarens arbetsdag.

Foto: Shawnzam

Antioxidanter i tablettform - vår tids lyckopiller?

Avdankade slalomåkare, sångerskor och simmerskor försöker få oss att betala hutlöst mycket för att få leverans av antioxidanter i tablettform. Det verkar hjälpa mot allt - stela leder och muskler och skyddar mot allehanda sjukdomar. Cochrane visade för något år sedan att det inte riktigt är så enkelt. Det kan t o m vara så att vissa antioxidanter i tablettform ökar risken för att drabbas av cancer och hjärtkärlsjukdom, medan de i sin naturliga form minskar risken. Vi kanske skulle ta och upplysa våra patienter om detta?

Egentlig rekryteringsbas

”AT-läkarna är den enda egentliga rekryteringsbasen vi har.” säger Gunnar Green, ordförande för Jämtlands läns läkarförening, i Dagens Medicin idag när Jämtlands läns landsting minskar på antalet AT-läkare för att spara pengar.

Mitt val att göra primärvårds-AT och min framtid som ”primärläkare” eller distriktsläkare känns som att vara doktor på riktigt i mötet med patienterna, bättre uttryckt av Olle Hollertz; ”Mötet mellan ett Jag och ett Du handlar om att två unika individer möts. När detta möte kan kombineras med vetenskap och beprövad erfarenhet föreställer jag mig att man grovt fångat kärnan i begreppet läkekonst.” (läkartidningen nr 13–14 2010 volym 107) Jag märker nu i mitt arbete hur mycket mer jag lär mig genom möten med patienter och genom att vara en del av den kliniska verksamheten än av timmars läsande i böcker. En vårdcentral som verkligen månar om sina utbildningsläkare och med en handledare som verkligen bryr sig och är tillgänglig utgör dessutom optimala förutsättningar för utveckling och framsteg.

Den här veckan har jag sällskap av en blivande kollega som gör sin vårdcentralsplacering i samhällsmedicin från termin 10 på läkarutbildningen. Lena Marions uttrycker följande; ”Som lärare, såväl prekliniska som kliniska, har vi ett ansvar för att de läkare som utexamineras inte saknar de egenskaper och kunskaper som krävs för vårt yrke.” (läkartidningen nr 22 2010 volym 107)

Det är synd att ”kandidaten” (eller ännu värre ”läkarstudenten”) under den långa utbildningens kliniska placeringar i allmänhet inte har en mer betydelsefull plats än i bästa fall första parkett på åskådarbänken. Att tidigt se den hårt studerande individen som en blivande kollega full av ambitioner, nytänk, färsk kunskap och samtidigt formbar med alla dörrar öppna för möjligheter, skulle på ett helt annat sätt än vad som sker idag, gynna rekryteringen, inte minst till primärvården.

Kom ihåg grunden vi vi bygger vår yrkesroll som läkare på. Som Dr Ralph Peekers sista och för mig och mina kurskamrater på examenshögtiden kanske mest betydelsefulla ord; att när du som läkare på akuten möter en sjuk patient så kom ihåg att du är utbildad i medicin, inte i sjukhusekonomi..

”Medicinen, varför har du övergivit mig?” ”Du bara mumlar på om pengar. Det är allt du tänker på nu för tiden. Du är inte dig själv längre. Vart tog alla dina ideal vägen? Aldrig skada, ofta lindra, alltid trösta.” (Karin Stenfeldt; läkartidningen nr 13–14 2010 volym 107)

Sara Stanford, AT-läkare i Skaraborg

Kristaller och handpåläggning som lindrar

Hur kommer det sig att det är så många som är beredda att betala dyra pengar för pulver, örter, kristaller, handpåläggning och magneter?

Rationella personer som gör en ordentlig marknadsundersökning innan de väljer elbolag eller barnvagn klär av sig för någon som hävdar att de bara genom att känna av kroppens elektriska fält kan konstatera att de har tusentals parasiter...

Botemedlet finns sedan till hands i en liten mystisk flaska som man kan köpa efter konsultationen.

Inom skolmedicinen blir vi ofta frustrerade över att våra patienter väljer att gå till kvacksalvare (SvD,DN) i stället för till oss.

Egentligen är det inte så konstigt och vi inom den traditionella medicinen har mycket att lära.

Om du har diffusa eller svårbehandlade besvär så är det förstås fantastiskt skönt att möta någon som tar sig tid att lyssna. Får du dessutom en förklaring och ett löfte om bot så är det inte så konstigt att du känner dig lite bättre när du går därifrån.

Jag kommer aldrig att vilseleda mina patienter med enkla påhittade förklaringar till komplicerade samband. Däremot kommer jag att fortsätta göra mitt yttersta för att den som varit hos mig ska känna sig lyssnad på och tagen på allvar.

Om vi kan undvika att våra patienter känner sig avvisade och misstrodda så blir utrymmet för kvacksalvarna automatiskt mindre.
Foto: Islandguy

Rätt kompetens på ny myndighet?

En ny myndighet för att granska vården tar form och riskerar lika snabbt att läggas ned (DN).

Det är naturligtvis positivt med fokus på vården och hur den bedrivs. Frågan är bara om det behövs ännu en myndighet för detta? Och framförallt, hur och av vem ska utvärderingen göras?

Det kan låta enkelt men det som görs inom sjukvården är så oerhört mycket mer komplext än vad man först kan tro.

Köer, kostnader, tillgänglighet och operationstider är lätt att mäta. Men hur mycket får det kosta att göra ett hembesök till någon som är gammal, ensam och ledsen? Hur utvärderar man betydelsen av att hinna ringa för att meddela provsvar även när de är normala? När bör man till varje pris ge hjärt-lung-räddning och när ska man i stället hålla handen och tända ett ljus?

Att det är svårt att mäta och utvärdera sjukvård betyder förstås inte att man inte ska försöka. Det viktiga är bara att man försöker med rätt metoder och rätt kompetens.

Är det något jag redan hunnit tröttna på så är det konsultfirmor med näringslivsperspektiv som anser att köer är ett tillräckligt bevis för ineffektivitet och att problemet löses med kortare besök och färre undersköterskor.

Om en ny myndighet innebär att vi slipper dessa så är det värt ett försök. Men jag vill se myndighetens uppdragsbeskrivning och rekryteringar innan jag vågar hoppas på för mycket.
(Foto: Casey Fleser)

Fusk inte bara med pengar

Idag berättar Ekot och DN om fusk med pengar i privata vårdbolag.

Det är naturligtvis alarmerande och upprörande. Men tyvärr är det uppenbart att om incitamentet är tillräckligt stort så genar man i kurvorna, också i sjukvården.

Jag sitter med i Svensk Förening för Allmänmedicins (SFAM) kvalitetsråd. Där jobbar vi med hur man kan mäta och förbättra kvaliteten i svensk primärvård.

Något som är populärt idag från arbetsgivarhåll i Vårdvalssverige är att med ekonomiska morötter och piskor försöka få vissa kvalitetsmål uppfyllda. Det är olyckligt och kontraproduktivt. Det finns visat många gånger om.

Sjukvård är alldeles för komplext för att enstaka mätetal ska vara intressanta. Det som händer är att ekonomiskt pressade enheter presenterar den verklighet som ger mest bonus/minst budgetavdrag.

Om man t.ex. anser det vara viktigt med hälsosamtal kan det ju verka smart att ge en extrapeng till en enhet för varje genomfört sådant (en vanlig lösning).

Tyvärr finns det gott om bevis för att man idag rutinmässigt noterar åtgärdskoden för att hälsosamtal genomförts vid varje besök oavsett vad man pratat om.

Intentionen är bra men resultatet blir urvattnat. Hög kvalitet skapas på helt andra sätt och då blir också chansen mycket större att hälsosamtalen verkligen genomförs och blir bra!
(Foto: dullhunk)