Allmänläkare gör IT för allmänläkare

I diskussionerna om användarovänliga it-system efterfrågas läkarnas (användarnas) egna inflytande. SFAM har nyss bildat ett it-råd för att verka för bl.a. mer användarvänliga journalsystem.

Manipulerbart ersättningssystem

Jag är i grunden ganska nöjd med hur ersättningssystemet ser ut hos oss i Skåne (framförallt jämfört med hur det ser ut på andra håll i landet) MEN att det går att manipulera är tydligt, inte minst av dagens nyhet i Sydsvenskan om att fyra vårdcentraler varnas för misstänkt fusk.

På vår enhet fortsatte vi att sätta diagnoser som tidigare men vår befolkning blev bara friskare för varje vecka trots att de var sig lika i övrigt. ACG-ersättningen är nämligen ett nollsummespel där den totala viktningen alltid är 1,0. Det innebär att när andra började sätta tyngre och fler diagnoser blev vår befolkning automatiskt "friskare". Förespråkarna kan då hävda att det är bra att vi blir noggranna med diagnoser. Tyvärr blir det enligt min erfarenhet för stort fokus på diagnossättning. Att våra (och de flesta andras) telefonsköterskor sätter ÖLI-diagnoser numera är bara ett exempel på icke-konstruktiva tillagda arbetsuppgifter. Glidningen mot depressions- och ångestdiagnoser är ett annat problem. Det är ju många gånger en bedömningsfråga (vad är sjuklig ångest och vad är adekvat oro i den livssituation man befinner sig). I framtiden kommer man nog behöva vara försiktig när man tolkar siffrorna för psykiatrisk sjuklighet i Skåne för dessa år. Men om man som enhet inte anpassar sig så blir ekonomin påtagligt sämre trots samma uppdrag och det snabbt, det fick vi erfara.

Hur ska primärvården ersättas?

Litteraturlistan senast uppdaterad 22.11.2015.

SFAM (Svensk förening för allmänmedicin) fick på fullmäktigemötet i maj 2013 i uppdrag att ta fram ett förslag till policydokument beträffande målrelaterade ersättningar. Den första versionen Ersättningssystem som främjar god vårdkvalitet i primärvården presenterades vid fullmäktigemötet i maj 2014. En ny version presenterades i Almedalen i juli 2014. 

Alltsedan Maciej Zarembas artikelserie Den olönsamma patienten i Dagens Nyheter har diskussionerna gått höga. Läkaruppropet fick tusentals underskrifter på några dagar och är nu uppe i över 9000, de flesta läkare. New Public Management har varit ämnet för två mycket välbesökta tisdagssammankomster på Svenska Läkaresällskapet och två symposier på Riksstämman. Det är uppenbart att läkarkåren anser att nu får det vara nog.

Allmänläkarkåren diskuterar nu ämnet i SFAMs diskussionsbyte Ordbyte. Tidskriften AllmänMedicin nr 3/2013 hade som tema Register och kvalitet med ett helt knippe intressanta artiklar, med fortsättning i 4/2013.

SFAM:s styrelse har som ambition att lämna ett förslag till ersättningssystem. Man har därför sänt ut en skrivelse till råd och lokalföreningar för synpunkter. I januari 2014 kommer styrelse och råd att diskutera ämnet. På Ordbyte har föreslagits att man ska damma av PROTOS, det förslag till nationellt system som arbetades fram i mitten på 2000-talet. Det stöddes av Folkpartiet men försvann i tysthet när Alliansen vann valet 2006.

Själv har jag råkat på en del skrifter där man belyser problemet på kloka sätt. För att fler ska hitta fram till dem lägger jag ut länkar här liksom länkar till material om PROTOS.

Vad jag själv tycker beskrev jag i Chefredaktörens rader i AllmänMedicin 3/2013.

LITTERATUR, SEMINARIER
Låga trösklar främjar en jämlik primärvård  Dagens Samhälle 19.11.2015
En värdefull vård - en hälso- och sjukvård med människan i centrum. Sammanfattning. Svenska Läkaresällskapet 26.6.2015
En värdefull vård. Huvuddokumentet. Svenska Läkaresällskapet 26.6.2015
Målrelaterad ersättning gav ingen effekt på mortalitet  Läkartidningen 28.5.2015
Primärvården i Kalmar: Lyckad kampanj för fortbildning i vårdvalet  Läkartidningen 22/2015
Samband mellan kostnader, ACG-vikt ochandra faktorer som används videkonomisk ersättning till vårdcentraler. Data från Östergötland år 2013 Primärvårdens FoU enhet, Futurum, Jönköping 2015
Värde i välfärden - ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet i primärvården  Svenskt näringsliv 2.12.2014
Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården - frivilligt att delta men svårt att tacka nej  Riksrevisionen 1.10.2014
Ekonomi på tvären  Leading Health Care 2014
Ersättning i sjukvården. Modeller, effekter, rekommendationer  Peter Lindgren, SNS 2014
Distriktsläkarföreningens åsikter  Dagens Medicin 14.3.2014
Dagen det visade sig att luften gått ur ballongen  Sjukhusläkaren 17.2.2014
Hur får vi en bättre sjukvård?  Leading Health Care och IFL, Handelshögskolan 1.2.2014
Issues in health care IT. Lecture notes  Martin Wehlou 16.12.2013
Om alternativa styrsystem i dagens sjukvård  Soki Choi m.fl., SLS tisdagssammankomst 15.10.2013
Förbättringsfrukost  Forum för Health policy 8.10.2013
Statens satsningar på nationella kvalitetsregister - leder de i rätt riktning?  Riksrevisionsverket 2013:20
Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning  Vårdanalys 2013:8
Sex röster om uppföljning och utvärdering  SKL 2013
Variationer i hälso- och sjukvården och Öppna jämförelser ur ett nationellt policyperspektiv - vad bör göras?  Fredrik Westander, workshop 5.3.2013, Forum för Health Policy
Vem har vårdvalet gynnat?  Vårdanalys 2013:1
Satsningen på nationella kvalitetsregister Tidiga iakttagelser av läget i satsningen 2013 Vårdanalys PM 2013:1
Hur ska primärvårdens kvalitet mätas - och av vem?  Ingrid Eckerman 2012
Primärvårdsersättning efter socioekonomi eller sjukdomsbörda  Borgquist m.fl, Läkartidningen 37/2010
Den ekonomiska modellen framtagen för Q-projekten  Ulf Persson IHE
Vårdval i primärvården - hur bör det utformas?  Sveriges Läkarförbund 2009


SFAM
Styrelsemöte 22-23.10.2013  Referat med länkar till policyprogram mm
SFAM-Q:s förslag till SFAM:s policy för mätningar och målrelaterade ersättningar  30.5.2013
Uppföljning av primärvård i vårdvalssystem  SFAM:s rekommendationer avseende mätetal 2010
SFAM-Q  Kvalitets- och patientsäkerhetsrådet
AllmänMedicin 3/2013  Tema: Register och kvalitet
AllmänMedicin 4/2013

PROTOS
www.protos.se
Protos hela
Protos kortversion
AllmänMedicin 3/2005 s 39-41
Distriktsläkarföreningen 2005
Bengt Dahlin

Debatt
Göran Sjönell, Mikael Stolt Läkartidningen 11/2008 Om vårdvalsmodellen i SLL, numera livligt avskydd. Glöm inte läsa kommentarerna!
Dagens Medicin
SvD 15.7.2005
Moderat sjukvårdspolitik  2004
Bengt Järhult Läkartidningen 10/2003
Staffan Skobe  Läkartidningen 9/2003
Privatläkarna  Läkartidningen 8/2003
Sven Engström m.fl.  Läkartidningen 6/2003

http://intressant.se/intressant

I stället för Zarembas verklighet?

Maciej Zaremba har i en serie artiklar i DN om sjukvården gjort en utmärkt analys av problemet som uppstår när man med ekonomiska incitament och köp- säljsystem försöker styra sjukvården.

De flesta, inklusive jag själv, är överens om att konsekvenserna många gånger är orimliga.

Prissatt sjukvård dragen till sin spets blir ännu mer absurd vilket illustreras av denna artikel i Time där sjukhusräkningen är på 344 rader fördelat över åtta sidor med varenda given värktablett specificerad i dollar och cent.

Jag skulle, även om analysen i DN är bra, ännu hellre ha sett ett förslag på hur sjukvården i stället ska styras.

Jag har varit legitimerad läkare sedan 2002 och specialist i allmänmedicin sedan 2008 och jag minns tydligt hur det var innan vårdvals- och hälsovalsreformerna.

På de flesta ställen jag tjänstgjorde, såväl kliniker som vårdcentraler, under min AT och ST så tyckte man att just den egna arbetsplatsen var absolut mest belastad av alla. Det spelade ingen roll om man hade fyra eller sexton patienter inbokade per dag.

Patienter skickades mellan kliniker och på några vårdcentraler så satte man lapp på luckan redan vid tiotiden på förmiddagen med motiveringen att tiderna var slut. Om patienterna sökte sig någon annanstans spelade ingen roll. Vårdcentralen fick sina pengar ändå. Mycket tid gick åt just till att fundera på hur man skulle kunna minska trycket av patienter.

Med den nya reformen blev det plötsligt över en natt helt andra tongångar. "Hur ska vi få fler att lista sig här?", "Kan vi bättra på vår tillgänglighet?" och "Hur undviker vi att folk går till jourcentralen eller privata vårdcentraler?" blev plötsligt aktuella frågor på arbetsplatsträffar och läkarmöten.

Trots läkaretik, humanism och professionalism så är jag övertygad om att det behövs också andra incitament för att vi ska jobba effektivt och med hög kvalitet. Det är ju trots allt gemensamma medel som finansierar sjukvården och det är mänskligt att effektiviteten minskar i takt med kraven.

Problemet tycker jag istället är detaljstyrningen som ofelbart skapar problem i en så komplex verksamhet. Våga låta oss som arbetar inom sjukvården bestämma detaljerna och ge ersättning istället enligt mycket enklare och mer transparenta modeller. Antal listade viktade efter Care Need Index (CNI) t.ex. Då kommer det att löna sig att göra ett bra jobb men exakt hur det görs kommer att variera och skapa dynamik och arbetsglädje. Och som bonus; energin som blir över när vi inte jagar diagnoskoder kan vi lägga på sjukvård!

Hur ska primärvårdens kvalitet mätas - och av vem?

I DN Debatt 4.11.2012 framhålls återigen att marknadsstyrning har stora nackdelar när det gäller sjukvård: Låg kvalitet och fel utbud risk i marknadsstyrd vård. Det är bara att hålla med professorerna. Men tyvärr verkar man vilja ta in marknaden och läkemedelsföretagen i kvalitetsarbetet.

Enligt artikeln måste det till utveckling av kvalitetsmåtten och öppen redovisning av kvalitetsdata för att patienter ska kunna få en reell valfrihet och finansiärerna ska kunna styra sina resurser till dem som gör bäst ifrån sig. Med viss tvekan kan jag instämma även i detta. I dagens upphandlingssystem är det troligen nödvändigt, även om det innebär en stor och dyrbar byråkrati.

Professorerna gör sedan gör reklam för ICHOM, en icke vinstdrivande organisation med mål om att få bättre mätningar av kvalitet till stånd. ICHOM satsar helt och hållet på diagnoser - inte på patienter. Redan 2010 beskrev Läkartidningen hur konsultföretag vill göra industri av kvalitetsregister. Det är alltså troligt att det är läkemedelsindustrin som finansierar ICHOM. Kvalitetsregister i samarbete med patientorganisationer lär vara en av deras nya strategier (personligt meddelande).

Det är, lyckligtvis, bara en mindre del av befolkningen som behöver sjukhusens resurser. Men cirka 70 % har under en tvåårsperiod kontakt med primärvården. Om man ska göra en grov indelning av patienterna kan det se ut så här:
1. Väsentligen friska i alla åldrar med tillfällig åkomma
2. Vuxna med 1-2 kroniska somatiska tillstånd/sjukdomar
3. Vuxna och (mycket) gamla med sammansatta problem, t.ex. multisjuklighet, förståndshandikapp, sociala och/eller psykiska komplikationer

Den tredje gruppen är den mest behövande och ska enligt hälso- och sjukvårdslagen prioriteras. Alltså borde man satsa på kvalitetsparametrar som de (eller deras anhöriga/kontaktpersoner) uppskattar. Kontinuitet och lättillgänglighet för grupp 3 är viktiga kvalitetsparametrar som kan bidra till att hålla sjukvårdskostnaderna nere.

Kommer ICHOM bry sig om primärvårdens patientunderlag? Kommer man att mäta kontinuitet? Omhändertagande av multisjuka? Omhändertagande under patientens två sista levnadsår? Omhändertagande av personer med LSS eller särskilt boende?

Eller är det inte speciellt lönande att mäta denna typ av kvalitet?

LÄS MER
Låg kvalitet och fel utbud risk i marknadsstyrd vård  DN debatt 4.11.2012
International Consortium for Health Care Outcome Measurement  ICHOM
Konsultföretag vill göra industri av kvalitetsregistren  Läkartidningen 23.2.2012
Capitalizing on the Crisis. New Ways to Create Value in Biopharma  The Boston Consulting Group 2009
Mina bloggar om primärvård
Mina bloggar om sjukvård


 http://intressant.se/intressant 

Man vänjer sig fort vid mer...

Sedan 1 oktober ligger den nya vidareutvecklade versionen av www.allmanmedicin.se uppe. Sidan är ett resultat av ett samarbete med Studentlitteratur där jag numera har en deltidsanställning som medicinsk redaktör(!).

Flera kolleger runt om i landet uttryckte när planerna blev kända en oro inför att sidan skulle förändras eftersom de vant sig vid att ha den som arbetsverktyg. Jag har hela tiden försäkrat att de gamla funktionerna inte ska försvinna, allt kommer att finnas kvar med tillägg av en massa nytt. Det har varit ett krav från mig under hela utvecklingsprocessen.

Inför nylanseringen så har vårdcentralen där jag arbetar under en månads tid testat en betaversion av den nya webbplatsen. Detta för att samla in värdefulla synpunkter och för att minimera antalet buggar vid starten. Betaversionen inkluderade användande av "Biblioteket", den abonnemangsdel som ger tillgång till ett tjugotal allmänmedicinska böcker i digital form (Allmänläkarpraktikor, Ortopedi, Klinisk kemi, Dermatologi, Barnmedicin, ÖNH, Gynekologi m.fl. mfl.). Att denna del kräver abonnemang beror på att författarna har upphovsrätt till sina verk och rätt till royaltyersättning även när böckerna görs tillgängliga digitalt.

När så den nya sidan drog igång så blev det några dagars glapp innan vårdcentralens abonnemang på Biblioteket var igång. Allt annat på sidan fungerade och var tillgängligt, både allt gammalt och mycket nytt. Men...

Väldigt snart började en otålighet att sprida sig. Kommentarer av typen "Det var det här jag misstänkte, nu fungerar det inte som förut!" och "Varför kommer jag inte längre åt böckerna?" hördes bland kollegerna. Det tog alltså inte mer än en månad att vänja sig vid det nya och att ta dessa funktioner för givna. Dessutom så till den grad att man förutsatte att de alltid hade funnits där.

Det är nog symtomatiskt för mycket av vårt internetanvändande. Wow-känslan när nya tjänster dyker upp övergår blixtsnabbt i en känsla av självklarhet. Men det gör ju inte saken sämre, snarare är det ett bevis för vår fantastiska förmåga till flexibilitet och anpassning!

I ärlighetens namn får man väl tyvärr konstatera att anpassningsförmågan åt andra hållet är sämre. Få saker kan driva upp mitt blodtryck som sajter som ligger nere eller datorstrul och felmeddelanden...

 

Läkarna borde slåss för Systembolagets monopol!

En diskussion om "glädjedödande förbud", dvs. begränsningar när det gäller tillgång till alkohol och möjlighet att röka var som helst, har uppstått i DN.

Frågan är vems frihet det gäller. Ska barnen har frihet att slippa alkoholpåverkade föräldrar? Eller att välja en rök- och fimpfri miljö? Ska jag ha friheten att slippa stökiga ungdomar på tunnelbanan sena lördagskvällar och känna mig trygg på gångvägen hem? Ska jag ha friheten att slippa se fimpar överallt?

Varje samhälle har sina regler om vad den enskilde får eller måste göra. Ett samhälle utan sådana regler fungerar inte. Vi måste helt enkelt ta hänsyn till vår omgivning och dess behov av skydd, och också till samhället som helhet. Följer vi inte reglerna drabbar vi andra människor och kanske tom. samhällets fortbestånd. Vi blir utstötta, eller oskadliggjorda genom fängelse.

Exempel på sådana regler i Sverige är trafiklagarna (högertrafik, bilbälte, hastighetsbegränsningar, rattnykterhet), regler om hur vi får bygga våra hus, arbetsmiljölagen, skollagarna (skolplikt, kursplaner etc), droglagstiftningen (narkotika, alkohol, tobak), läkemedelslagstiftningen etc.

Det är Maria Abrahamsson, riksdagsledamot (M) och Mattias Svensson, redaktör magasinet Neo, författare till ”Glädjedödarna – en bok om förmynderi” som återstartat debatten. Man förordar gårdsförsäljning av alkohol och fritt rökande utomhus. Peter Allebeck, alkoholforskare på Karolinska, bemöter dem.

Gårdsförsäljning innebär i förlängningen fri försäljning av alkohol i detaljhandeln, dvs. slut på systembolagets försäljningsmonopol - detta då vi är med i EU som inte gillar konkurrenshinder.

Försäljningsmonopolet är ett av de verktyg som används för att göra alkohol mer svårtillgänglig. Att vi använder dessa verktyg har också medfört att vi har lägre alkoholförbrukning i Sverige än i många andra EU-länder - även om konsumtionen gått upp i samband med tidigare liberaliseringar. Antalet alkoholskador i sjukvården har på motsvarande sätt ökat, men är fortfarande förhållandevis få.

Att alkohol är en farlig drog vet vi redan. Vi talar idag om riskbruk utan alkoholberoende, skilt från missbruk. Ungefär en miljon svenskar har en alkoholkonsumtion som kan vara skadlig. Riskbruk är vanligare än missbruk och utgör en viktig riskfaktor för cancer, hjärt-kärlsjukdomar, skador, psykisk ohälsa mm. Skolelevers riskbruk ökar risken att bli utsatt för fysiskt eller sexuellt våld. Några av mina svåraste patienter (kvinnor i 40-årsåldern) hade vuxit upp med alkoholiserade fäder.

En persons alkoholbruk är inte något privat - det angår även omgivningen. Ofta behövs det inte mycket alkohol för att en person blir mer irritabel, får kortare stubin, blir påstridig, inte kan tolka signaler, förlorar en del av sitt omdöme. Det finns ju en anledning till att vi har i stort sett nolltolerans för alkohol hos bilförare.

Vart femte barn lever i hushåll där en vuxen har förhöjd konsumtion av alkohol, så kallat riskbruk. Barn till föräldrar med hög alkoholkonsumtion löper en ökad risk för egna problem. Även en mindre mängd alkohol, där man kanske inte alls anser sig vara påverkad, medför att man förändras i förhållande till barnet - och barn är mycket känsliga för hurdan föräldern är. Henry Bronett har skrivit fint om hur ett barn kan uppleva alkoholpåverkade vuxna. Tyvärr verkar det inte som om föräldrar förstått detta. Dagens föräldrar har levt barnlösa upp till medelåldern (35 år) och vant sig vid att bara behöva tänka på sig själva.

Alkohol är en av de livsstilsfaktorer som sjukvården ska lägga ner speciella resurser på, i syfte att minska sjukdomsbördan och på så sätt göra sjukvården mer kostnadseffektiv.  Den främsta åtgärden när det gäller barnen är att söka minska "riskbruk" av alkohol bland vuxna.

Självklart borde både Svenska Läkaresällskapet och Sveriges Läkarförbund, samt ett antal av specialitetsföreningarna, vara mycket mer aktiva när det gäller alkoholpolitiken!

LÄS MER
Drick inte alkohol när barnen är med  Henry Bronett, Newsmill 5.11.2010
Föräldrar positiva till att dricka alkohol framför barn  SvD 10.8.2012
Alkohol den farligaste drogen  Läkartidningen 49/2010
40 % av skolelever riskbrukar alkohol  Läkartidningen 34/2011
Primärvården möjlig instans för miljonen med skadligt drickande  Läkartidningen
Vi måste slåss för att behålla systembolaget!  Min blogg 18.6.2011
Vad är det för skillnad på riskbruk och missbruk?  DN 7.12.2009

DEBATTARTIKLAR
Gårdsförsäljning av alkohol inte en fråga om privatmoral  DN 2.8.2012
Förbudsvännerna saknar sinne för proportioner  DN 6.8.2012
Håll Sverige fritt från moraliserande förbud  DN 1.8.2012
Skräckpropaganda mot alkohol felaktig  Mattias Svensson, Aftonbladet 25.5.2012

HEMSIDOR
Barn i familjer med narkotika- och alkoholproblem  Elevhälsan
Föräldrars alkoholvanor  Vårdguiden
Riskbruk, missbruk, beroende - att vara som folk är mest  Sahlgrenska universitetssjukhuset
Riskbruk  Statens folkhälsoinstitut
Folkhälsoguiden om alkohol
Fakta och forskning  Systembolaget
Alkohollinjen  Folkhälsoguiden
Alkoholhjälpen 
Riskbruk.se  Jämtlands län


 http://intressant.se/intressant

Nyttan med primärvård och allmänmedicin

I Distriktsläkaren 3/2010 publiceras DLFs utmärkta dokument om nyttan med allmänmedicin. Läs det!

Min enda invändning är rubriken. Dokumentet handlar inte om läkarspecialiteten allmänmedicin. Den handlar om primärvård, som inbegriper ett antal andra kompetenser, en viss struktur, ett arbetssätt och ett förhållningssätt.

Allmänläkare har två organisationer att vara medlem i. De är delvis överlappande, men har dessutom uppdrag som skiljer sig åt. Alla allmänläkare borde därför vara med i båda föreningarna. Ju fler medlemmar, desto större möjligheter att påverka!

DLF (Svenska distriktsläkarföreningen) är en facklig organisaton för de allmänläkare (specialister i allmänmedicin) som arbetar inom primärvården. Det är alltså helt på sin plats att DLF talar om primärvården. Resurser, organisation och ledningsfrågor är frågor för en facklig organisation. Men dit hör även t.ex. fortbildning som är av betydelse för arbetsmiljön.

SFAM (Svensk förening för allmänmedicin) är en vetenskaplig organisation för dem som är (eller ska bli) specialister i allmänmedicin, oavsett var de arbetar. Huvudfrågorna är utbildning, fortbildning, forskning, innehållet i specialiteten och kvalitetsaspekter. Förutsättningar för t.ex. fortbildning och kvalitet är bl.a. tillräckliga resurser och god ledning.

I dokumentet går man igenom igenom ett antal forskningsrapporter. Slutsatserna blir följande:

• Primärvården är en kostnadseffektiv vårdform som tillhandahåller vård av hög kvalitet tilllägre kostnad och  mindre resursbehov.
• Att en utbyggd primärvård är av stor betydelse för folkhälsan och för att utjämna konsekvenserna av socioekonomiska skillnader i samhället.
• Att medborgarnas självupplevda hälsa förbättras om man satsar på en utbyggd primärvård.
• Att sjukvården som helhet får sänkta kostnader och blir mer produktiv i områden med välfungerande primärvård.
• Vården och omhändertagandet av multisjuka äldre patienter blir effektivare och mindre belastande för slutenvården om primärvården är välutbyggd.

God primärvård förutsätter välutbildade och välfungerande allmänläkare!

Nyttan med allmänmedicin. Distriktsläkaren 3/2010 sid 12-13.

http://intressant.se/intressant

Fler allmänläkare bland nationalekonomerna?

"Behöver vi inte fler 'allmänläkare' – om jag får använda den formuleringen – som intresserar sig mer för breda frågeställningar?"

Detta frågar sig Lars Calmfors, ordförande i Finanspolitiska rådet och professor i internationell ekonomi, vid ett föredrag i Nationalekonomiska föreningen i januari 2010. Detta refereras i Fokus 16.9.2011.

Som allmänläkare och nybliven chefredaktör för tidskriften AllmänMedicin känns det ju väldigt sympatiskt att han använder oss som goda exempel. Och jag tror att han har rätt. Jag tror att det behövs fler som anlägger ett helhetsperspektiv, som tar in alla de komponenter som komplicerar snarare än förenklar, som står ut med att handla ur ett osäkerhetsperspektiv, som klarar av att väga mänskliga värden mot hälsoekonomiska.

Peter Söderbaum är professor i nationalekonomi vid Mälardalens högskola. Han påpekar att de tongivande nationalekonomiska institutionerna världen över anammat en enda nationalekonomisk teori, som den enda rätta. Enligt den går allt att värdera i pengar, och går det inte så finns det inte.  Söderbaum anser att den måste kompletteras med mjuka värden, som demokratiska värden, sociala värden, kulturella värden.

Mina tidigare bloggar om ekonomi

MER
De fallna profeterna  Fokus 16.9.2011
Novemberrevolutionen del 1-6  Dokument inifrån (Youtube)
Bortom BNP. Nationalekonomi och företagsekonomi för hållbar utveckling  Studentlitteratur 2011
Cogito - den gröna tankesmedjan 
JAK medlemsbank - utan ränta
EKO-banken - ekologiskt, socialt, kulturellt

http://intressant.se/intressant

Kongressen i Luleå - en härlig tillställning!

Som ett uppdrag i mitt nya jobb som chefredaktör för tidskriften AllmänMedicin fick jag resa till Luleå förra veckan, för att bevaka vårmötet för SFAM (Svensk förening för AllmänMedicin). Det var en härlig upplevelse. Så många som träffade huvudet på spiken, som lyfte fram både den enormt positiva kraften i mötet mellan läkare och patient, och de problem som primärvården står inför.

Känslomässigt var det Per Fugellis tal som berörde mest. Han har coloncancer med metastaser och har blivit utsatt för mycket avancerade behandlingar. Han har mött 52 olika läkare - de flesta bara en gång. Han längtade efter oss allmänläkare, efter kontinuitet, efter någon som kunde dela hans börda ...

Till Per vill jag ge den bästa definition på hälsa som jag funnit. Ivan Illich formulerade den vid en WHO-konferens 1976 (min översättning).

Förmågan att anpassa sig

till en föränderlig omgivning,

till att växa upp och till att åldras,

till att läkas då man sårats,

till lidande

och till den fridfulla väntan på döden.

Ulf Måwe marknadsförde skriften "Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning", Socialstyrelsen rapport 1999:19. Den finns inte längre i tryck, inte heller på nätet. Men Ulf har den som pdf-fil och sprider den gärna! Kontakta honom ulf/at/mawe.se. Om vi är många som går ihop kan vi kanske få SoS att uppdatera den? Ulf anser att alla ST-läkare ska läsa den.

Här finns några höjdpunkter från mötet att lyssna till och läsa:

KARIN TRÄFF NORDSTRÖM, vår nya ordförande
Karin Träff Nordström inleder Svensk Allmänmedicinsk Kongress 2012 
Våga leda!

PER FUGELLI, den norske nestorn
Helse på norsk  Per Fugelli
Bye og Rönning  "Professor i sosialmedisin Per Fugelli" intervjuas

ANDREW ELDER, pensionerad brittisk GP
A GP´s practice – A secure base for the patient and the professional  (version 1)
A GP´s practice -- A secure base for the patient and the professional  (version 2, del 1) 
A GP´s practice -- A secure base for the patient and the professional  (version 2, del 2)  

 http://intressant.se/intressant

En ovanlig dag på jobbet

En kollega skrev träffande om sin frustration över alla inloggningar och procedurer som krävs en helt vanlig dag som distriktsläkare och hur ofta det blir fel.
Här är vad jag tycker att vi i stället rimligen borde kunna förvänta oss av våra IT-system:

När jag kommer in på mitt mottagningsrum så sätter jag mitt SITHS-kort i tangentbordet och startar datorn. Jag drar fingret över fingeravtrycksläsaren och börjar byta om.

En halv minut senare sätter jag mig i vita kläder framför datorn där jag automatiskt blivit inloggad, inflexad och där journalprogrammet ligger öppet med dagens tidbok synlig.

Jag har i min konfiguration tidigare valt att jag vill att datorn vid uppstart alltid ska öppna journalprogrammet på det viset samt mailprogrammet och webbläsaren med allmänmedicin.se som startsida.

Från journalprogrammet når jag sedan såväl e-dos som mina vårdkontakter, sjukintyg, sjukhusets journalsystem, röntgen, klinkem och alla andra tjänster utan att behöva fundera på en enda inloggning till.

När mottagningsdagen är slut väljer jag "avsluta" och alla program stängs automatiskt och jag flexas ut.

På väg hem kan jag konstatera att jag under dagen inte behövt starta om datorn en enda gång och inte sett till ett enda felmeddelande! Jag är gladare än på länge och har faktiskt hunnit med att träffa riktigt många patienter!

En vanlig dag på jobbet

Visar fram e-id-kortet för läsaren och äntligen är man på jobbet. Slår på huvudströmbrytaren och gläds åt all ström som sparades under natten. Slår på strömbrytaren till datorn. Slår på strömbrytaren till skärmen. Slår på strömbrytaren till skrivaren. Loggar in i Windows. Skriver id-nummer och lösenord. Loggar in i journalsystemet. Skriver id-nummer och lösenord. Loggar in i tidbokningssystemet. Skriver personnummer och lösenord. Loggar in i e-postsystemet. Gläds varje gång att jag slipper skriva in id-nummer och lösenord. Hoppsan, det hade kommit ett mail från Mina Vårdkontakter. Öppnar Mina Vårdkontakter. Stoppar in mitt e-id-kort i datorn. Loggar in i Mina Vårdkontakter. Anger PIN-kod. Jaha, en patient som vill förnya recept på den bra medicinen som han fick på sjukhuset som nu är helt slut och så vill han också boka en ny tid. Öppnar ett annat journalsystem som sjukhuset använder. Loggar in i det journalsystemet. Skriver id-nummer och lösenord. Letar fram rätt anteckning. Loggar ut och stänger ner det journalsystemet. Går in i Mina Vårdkontakter och memorerar patientens personnummer. Går in i journalsystemet och skriver ut medicinen. Fortsätter memorera personnumret och går in i bokningssystemet och bokar en tid. Memorerar datum och tidpunkt och skriver in det i svaret till patienten i Mina Vårdkontakter. Gör en anteckning i journalsystemet att jag har skrivit ut medicinen och bokat en tid, men vilken datum var det nu? Går in i bokningssystemet och dubbelkollar. Ny patient i Mina vårdkontakter. Har varit hos sjukgymnasten och undrar hur vi går vidare med behandlingen. Memorerar patientens personnummer. Loggar ur min databas i journalsystemet. Loggar in i sjukgymnasternas databas i journalsystemet. Skriver id-nummer och lösenord. Läser sjukgymnastens anteckning. Loggar ur sjukgymnasternas databas. Loggar in i min egen databas igen. Skriver id-nummer och lösenord. Bestämmer mig för en remiss till ortoped. Skriver remiss. Trycker ut den på papper, men pappret fastnar i skrivaren. Ringer IT-support. 7 före i kön. Svar efter 17 minuter. Får hjälp inom 2 dagar. OK. Försöker skriva ut en gång till. Pappret fastnar igen. Tredje gången går det. Gör en anteckning i journalen och skriver svar till patienten i Mina Vårdkontakter...

Någon som tycker att det här verkar bekant?

Ny screeningfråga: Har du silikonimplantat?

Nu är det inte bara levnadsvanor, depression, våld, blodtryck, arv, BMI, kalk, hypothyreos och blodsocker som vi uppmuntras att screena. Kvinnliga patienter med oförklarad värk och andra ospecifika symtom måste man också fråga om de har silikonimplantat.

Hos ett antal kvinnor har industrisilikon spritt sig från spruckna implantat ut i vävnaderna. Historien tycks vara att en slaktare (!) börjat tillverka billiga implantat innehållande billigt industrisilikon i stället för det dyrare godkända medicinska silikonet. Dessutom gjordes det skyddande höljet svagare med följd att risken för ruptur ökade kraftigt. Samtidigt tillverkade man dyrare implantat för de mer välbeställda. Mannen är nu efterlyst av Interpol för brott mot liv och hälsa.

Från Wikipedia hämtar jag information: Silikos är benämningen på stendammlunga orsakad av kiseldioxid (kvarts). Sjukdomen var vanlig tidigare och är nu på väg tillbaka. Silikon är ett samlingsnamn för oorganiska polymerer baserade på kedjor av kisel och syre. Inom industrin framställs kiselgel ur salter av kisel.

Först 2010 förbjöds PIP-implantaten då franska myndigheter upptäckt vad de innehöll. I Sverige har ungefär 4 000 kvinnor fått dem, men centralt register saknas. I Frankrike är de 30 000, i Europa och Latinamerika 300 000.

Myndigheterna i Tyskland, Tjeckien, Frankrike och Venezuela uppmanar nu alla kvinnor som bär bröstimplantat från företaget Poly Implantat Prothèse (PIP) att ta ut dem som en säkerhetsåtgärd. Sverige har inte denna rekommendation. Här, precis som i Storbritannien, anser myndigheterna att det inte finns ett behov av att ta ut dem om de inte orsakar besvär.

Redan 2001 visade en studie samband mellan spruckna bröstimplantat och bindvävssjukdomar som fibromyalgi, Hashimotos thyreoidit och lungfibros. Enligt aktuella franska studier finns dock inget samband med PIP-proteserna och cancer.

Vad vi inte vet är om det är det svaga höljet som är boven, eller om det är själva silikonet. Kanske har det medicinska silikonet lika stor effekt på bindväven som industrisilikonet. Men eftersom de implantaten har bättre kvalitet på höljet så brister de inte lika ofta. De symtom som anses bero på spruckna implantat är ospecifika och vanliga i befolkningen. Troligen krävs fler och större studier för att verkligen visa samband med sjukdomar.

Sedan kommer mina personliga funderingar in. Varför gör man dessa operationer? En del av dem hör till de psykiskt instabila, som ser en ”defekt” i kroppen som orsak till alla problem. Här är risken att problemet flyttar sig till en annan del av kroppen. Några har blivit opererade för bröstcancer – och det må vara dem väl unt att få tillbaka sin kroppskonstitution. Men unga friska flickor och kvinnor – varför satsar de en summa, som för en ung människa är en förmögenhet, på sina bröst? En summa som de skulle kunnat använda till bostad, buffert för arbetslöshet och föräldraskap, långledighet?

Jag hamnar alltid i den obekväma tanken att dagens unga (arbetande) människor har för mycket pengar. Livet är så annorlunda idag jämfört med när jag var ung. Den lilla del av befolkningen som inte studerade började arbeta vid 16-18 års ålder (48 timmars arbetsvecka, ofta tunga jobb). Första barnet kom vanligen vid 20-25 års ålder. Sedan var det familjeliv och ansvar som gällde.

Dagens unga har bara sig själva att tänka på tills de är 30-35 år gamla. Är det en vacker kropp de prioriterar så lägger de små förmögenheter på den. Att amma är inget mål.

De kollegor som med öppna ögon använd billiga icke godkända implantat borde anmälas enligt Lex Maria eller annan lämplig lag.

LÄS MER

Kunder informerades inte om förbjudna implantat  SVT 12.1.2012

Bröstimplantat bort i flera länder  SvD 9.1.2012

Chavez anklagar kapitalismen för bröstimplantat  Åbo underrättelser 5.1.2012

Ingen förhöjd cancerrisk för kvinnor med PIP-implantat enligt fransk myndighet Läkemedelsverket 23.12.2011

Personer med PIP bröstimplantat bör informeras och erbjudas kontakt med läkare  Socialstyrelsen 1.11.2010

Den brittiska myndigheten MHRAs undersökning av P.I.P. bröstimplantat  Socialstyrelsen 22.9.2010

Injicerbara implantat kan försvåra mammografi  Läkemedelsverket 6.9.2011

PIP-implantat  Svensk förening för estetisk kirurgi 20.5.2010 

Internationellt

Jean-Claude Mas, French breast implant maker PIP boss, wanted by Interpol What’s on Ningbo 24.12.2011

Bulk of company's implants used subpar silicone  WTAQ.COM 27.12.2011

Breast implant scandal: Andrew Lansley orders review of dangers from cheap silicone Nigeria News 1.1.2012

French breast implant firm boss unrepentant over unauthorised silicone The Guardian 6.1.2012

Vetenskapligt

Silicone gel breast implant rupture, extracapsular silicone, and health status in a population of women  J Rheumatol May 2001;28(5):996-1003

The spectrum of ASIA: ‘Autoimmune (Auto-inflammatory) Syndrome induced by Adjuvants’ Lupus Febr 2012;21:2118-120

Silicone and scleroderma revisited Lupus Febr 2012;21:2121-127

Generalister är den nödvändiga basen för högspecialiserad vård

I en sjukvård som är allt mer högspecialiserad, där organspecialisternas  kunskapsområde blir allt mindre, är generalisterna nödvändiga.

I höstas väckte det uppmärksamhet i allmänmedicinarkåren när "en av oss" ansåg att allmänmedicin som specialitet och verksamhet kunde utgå så patienterna själva, utifrån sin organkunskap, kunde välja rätt organspecialist.

Det är numera länge sedan (1984) den kontroversielle Göran Sjönell i sin doktorsavhandling (en av de första som gjordes av allmänmedicinare) visade att en s.k. väl utbyggd primärvård (1/5000 tror jag) medförde minskad belastning på akutmottagningarna.

En viktig rapport har undgått mig - först idag läser jag i DN om innehållet i Socialstyrelsens rapport "Ökad kompetens inom geriatrik och gerontologi". På sid 20-21 refereras flera studier som visar att geriatrisk vård var effektivare än organspecialiserad. De som utreds och behandlas inom geriatriken överlever och bor hemma oftare än de som hamnar inom "vanlig" sjukhusvård.  Enligt DN-artikeln finns motsvarande visat för höftfraktur.

Detta bekräftar vad vi redan vet: En sjukvård kan inte byggas upp på bara organspecialister. Basen måste vara generalister. Människor består inte av separata organ - kroppen är ett intrikat system där organen interagerar med varandra och med "själen". Många delar i detta system har vi fortfarande dålig kunskap om.

Förr hade generalister (provinsialläkare, distriktsläkare, distriktssköterskor etc) hand om hela familjen, från de gravida kvinnorna till gamlingen på dödsbädden. Idag anses det mer eller mindre självklart att de gravida kvinnorna sköts av barnmorskor och gynekologer och de små och stora barnen av specialutbildade sjuksköterskor och barnläkargeneralister.  Många anser det också självklart att generalister (allmänmedicinare, distriktssköterskor) tar hand vanliga sjukdomar, oavsett vilket organ de sitter i.

Naturligtvis ska även äldre få god tillgång till generalister. Till primärvårdsgeneralister när de är hyggligt friska, till geriatrikgeneralister när de mer sjuka.

Detta utesluter inte ett nödvändigt samarbete med organspecialisterna. Goda konsultationsrutiner, t.ex. via gemensamma patientronder på vårdcentralen eller speciell telefontid hos organspecialisten, gör att generalisten kan få rådgivning och ökad kunskap samtidigt som patienten slipper remitteras i onödan, till båtnad både för patienten och specialistmottagningen. Ju bättre konsultationsmöjligheter, ju bättre samarbete, desto bättre vård hos generalisten.

Jag glömmer inte patienten jag hade som nybliven distriktsläkare på en nystartad vårdcentral. Han kom för blodtryckskontroll. På vägen ut bad han om värktabletter han brukade få hos den privatpraktiker han gått hos tidigare. Han hade "en gammal rygg". Ambitiös som jag var (jag hade just gått kurser i ortopedisk medicin) tog jag anamnes, han fick klä av sig, jag undersökte honom. Det var något som inte stämde så jag ordinerade några prover - han hade en uttalad hypothyreos med muskelsvaghet! Tjugo år tidigare hade han sökt öronläkare pga ont i halsen, han fick pc. Troligen var det en thyreoidit han hade den gången.

I detta besök var minst fyra organspecialiteter inblandade: invärtesmedicin, ortopedi, endokrinologi och otorhinolaryngologi. Jag hade baskompetens inom alla dessa organspecialiteter. Han slapp remitteras hit och dit. Anamnes, undersökning, utredning, behandling och uppföljning skedde på mottagning "nära dig" utan långa sjukhuskorridorer.

Ska man hårddra kan man säga att "en organspecialist är någon som vet allt mer om mer om allt mindre och mindre, tills han/hon slutligen vet allt om ingenting. Medan däremot en generalist är någon som vet mindre och mindre om allt mer och mer tills hon/han slutligen ingenting vet om allting."  ;-)   (Ursprungligen, på engelska, ingenjör respektive socialvetare.) Båda behövs!

Tittar man på kostnadseffektivitet och framtiden måste det alltså vara fel att Sahlgrenska väljer att lägga sparbeting just på geriatriken.

LÄS MER

Pengar är inte allt  DN 8.1.2011

Ökad kompetens inom geriatrik och gerontologi  SoS 2011-3-34

Multisjuka i kläm när SU skär ner vården  GP 17.10.2011 

Fel att lägga ner allmänmedicin  DM 4.10.2011

Grundlöst om allmänläkarnas roll  DM 21.9.2011

Dags att skrota allmänmedicinen!  DM 19.9.2009

Särskilt vårdprogram för äldre med höftfraktur  Läkartidningen 40/2006

Sjönell G. Relationship between use of increased primary health care and other out-patient care in a Swedish urban area. II. Utilisation of out-patient out-patient hospital services. Scand J Prim Health Care 1984, 2(2):77-83

Narkosläkaren: Så mycket total inkompetens!

Narkosläkaren greps på barnintensiven under morgonronden, ett halvår efter att ett visst barn hade avlidit. Hon fick inte ens föra in alla ordinationer i journalen. Det tog två år, åtta månader och nio dagar innan hon äntligen friades från åtalet. Under denna tid har hon ”mött polisens förakt och kvällspressens drev, hon har tagit emot mordhot och trakasserier, fått sin bil vandaliserad samt blivit utestängd från akademiska uppdrag”.

Man kan konstatera att inkompetens och förutfattade meningar hos rättsmedicinare, polis och åklagare har lett till att media, rektor, klinikchefer m.fl. har dömt henne på förhand. Dock tycks det som att hennes chef, arbetskamrater, många andra kollegor och hennes familj inte gjort det. Hennes advokat verkar ha gjort ett enastående arbete.

Narkosläkarens egen berättelse publicerades i Läkartidningen 51-52/2011. Jag är övertygad om att de flesta läsare gjorde precis som jag – gick direkt på den artikeln. Och de som fick nyhetsbrevet gick nog direkt på den digitala versionen.

Jag måste be att få tacka för berättelsen. Vi har ju alla undrat. Det som stått i media har gett hintar om dels att hon blev illa behandlad, dels att åtal inte borde väckts. Nu får vi det verifierat. Vi behöver inte fundera längre, nu vet vi. Och min beundran för narkosläkaren växer. Vilken styrka!

Berättelsen berör flera viktiga ämnen.

För det första bekräftar den min och andras uppfattning att det var fel att väcka åtal mot henne. Det fanns alltför många oklarheter för att ge grund för misstanken barmhärtighetsmord. Möjligen kan man ha överseende med i en rättstat där åtal utan grund leder till friande av den åtalade. Men ett skadestånd för två förlorade år bör förstås utgå!

Det andra hon beskriver är så mycket mer graverande. Hon beskriver en rättsröta som med all säkerhet inte angår bara henne utan också andra människor, som kanske inte har de resurser som narkosläkaren har.

Hon häktades för att hon inte skulle kunna tala med den undersköterska hon arbetat ihop med under det senaste halvåret. Hon hämtas på sin arbetsplats, får inte ens föra in de sista journalanteckningarna. Ingen talar om för henne vad det gäller – hon förstår inte att det handlar om att hon tagit hand om ett litet barn ett halvår tidigare. Hon får inte tala om för anhöriga var hon finns.

Hon får svälta, hon hindras från att sova, hon utsätts för (ringa) misshandel, hon får höra föraktfulla och kränkande uttalanden från polisen. Hon blir inte upplyst om möjligheten till advokat.

Den medicinska kunskapen hos förhörsledare och åklagare var noll, och ingen var intresserad nog att konsultera någon med aktuell kunskap. Förhörsledaren kunde inte tala om skillnaden mellan mord och dråp. Hon visste inte vad en respirator är, förstod inte procent. Både hon och den första åklagaren kallade natriumklorid (koksalt) för gift. Den nya åklagaren brydde sig inte om hennes skrivelser, lyssnade inte när hon påpekade att man missat något.

Det som till slut avgjorde rättegången var inte de fakta som åklagarna tagit fram. Under två år och åtta månader hade de inte lyckats få fram någon ny information. I stället var det fakta som tagits fram av narkosläkaren och försvarsadvokaten, med hjälp av många engagerade experter, som utgjorde grunden för domen.

Det tredje hon beskriver är civilsamhället. När hon släpptes ur häktet väntade media och privatpersoner på henne. Hon fick hotbrev och mordhot. Hennes bil kördes sönder. Journalister belägrade hennes hem.

Att det inte var möjligt att fortsätta med kliniskt arbete på barnkliniken är en sak. Man kan inte förvänta sig att föräldrar ska kunna förstå, förtroendet blir rubbat. Men en forskande läkare har också andra arbetsuppgifter. Dock fick både rektorn på Karolinska Institutet och utbildningsministern stora skälvan och förbjöd henne att fortsätta med sina uppdrag, trots att hon inte var dömd, trots att hon knappast kunde skada någon där.

Vad jag förstår var åklagarna, poliserna, rättsmedicinaren, rektorn, ministern och ett antal journalister synnerligen inkompetenta. Till yttermera visso överskred de gränser som inte får överskridas – de drog långt gående slutsatser, gjorde hönor av fjädrar, lät sin egen prestige gå före.

Narkosläkaren hade stora resurser i form av teoretiska kunskaper, goda kontakter och antagligen god ekonomi. I Sverige gör sjuksköterskor avancerade behandlingar. Om det i stället varit en sjuksköterska som anklagats – hade han/hon kunnat fria sig? Eller hade han blivit oskyldigt dömd? Hade könet spelat in?

Hur många andra behandlas på detta sätt i våra arrester, häkten, fängelser och domstolar? Hur många döms oskyldigt varje år?

Ett 20-tal JO-anmälningar, om själva arresteringen och häktningen, är redan gjorda men ej avgjorda. Är det dags för en kompletterande JO-anmälan?

Jag hoppas att du, min kollega narkosläkaren, får en anständig jul. Och att du nu är på väg tillbaka till ett människovärdigt liv.

LÄS MER

Friad – efter två år, åtta månader och nio dagar  Läkartidningen 51-52/2011

Jag blir mörkrädd när jag läser barnläkarens berättelse  Stefan Danielsson, Newsmill 22.12.2011

”De förlorade åren får jag inte tillbaka”  SvD 22.12.2011

Friad barnläkares advokat vill att staten tar ansvar  Sveriges Radio 8.11.2011

Rätt att fria barnläkaren  DN 22.10.2011

Dråpåtalade läkaren frias  Dagens Medicin 21.10.2011

Åtal mot narkosläkaren borde läggas ner  Göran Settergren, SvD 13.9.2011

Fel att åtala barnläkaren  Ingrid Eckerman 12.9.2011

Åtalet mot barnläkaren saknar stöd i straffrätten  Madeleine Leijonhuvud, DN Debatt 12.9.2011 (ej på nätet)

Åklagarens hetsjakt på barnläkaren har skadat både patienter och vårdpersonal  Birgitta Rydberg, Newsmill 6.10.2009

Anklagade barnläkaren kan ha räddat mina pojkars liv  Jesper Pettersson, Newsmill 5.3.2009

Artiklar i Läkartidningen