Vad ska vi fråga patienterna om?

Intressanta artiklar om vad vi ska fråga patienterna och varför har förekommit i DN, och debatten är alltid hög på allmänläkarnas debattlista Ordbyte. Nu har tillkommit frågan vem som ska veta vad.

År 1997 fick jag ett uppdrag som "folkhälsoläkare" i Nackas primävård. Tillsammans med en distriktssköterska skulle jag utveckla det förebyggande arbetet i Nacka. På den tiden tänkte man i allmänet på screening och i tunnlar: hjärt-kärlsjukdomar, eller diabetes, eller ryggont, eller skador, eller ...

Vi hade mycket små resurser och skulle inte kunna bygga upp alla dessa förebyggande-program. Då började jag tänka på tvären. Vilka faktorer var viktiga för många vanliga sjukdomstillstånd? Dessutom ville jag tänka mer "friskfaktorer" än riskfaktorer. Vilka faktorer är viktiga för att behålla hälsa? Vi landade direkt på de fyra faktorerna alkohol, motion, mat och tobak. Att mental hälsa är viktigt för den kroppsliga framstod allt mer självklart, och som en indikator lade vi till stress - stress idag eller stress man varit med om tidigare i livet.

Som en del i kvalitetsutvecklingen funderade vi över journalföring. I en arbetsgrupp med huvudsakligen läkare kom vi fram till att journalregistrering var berättigad. I första hand skulle det ske för uppföljning tillsammans med patienten, i andra hand för enhetens egen kvalitetsutveckling, och i tredje hand för uppföljning tillsammans med beställaren.

Kvalitetsarbetet i primärvården handlade mycket om att bygga upp strukturerade arbetssätt med vissa diagnoser, t.ex. diabetes och astma. Vi nappade på detta, och tänkte oss ett "hälsoprogram" för varje livsstilsfaktor. Då hade vi en kedja: I "det goda samtalet" identifiera problemet och patientens syn på det, erbjuda en behandling eller annan åtgärd och sedan följa upp. Precis samma kedja man använder i de flesta patientkontakter. Har behandlingen/åtgärden ej gett önskat resultat så för man kanske börja om igen.

De verktyg vi tog fram var bl.a. foldern "5 frågor om Din hälsa" som skulle kunna användas som ett screeninginstrument men också som en liten "tänk efter själv"-folder i väntrummet. Vi tog också fram sökord för journalen och värden till lablistan - allt för att underlätta uppföljningen tillsammans med patienten. Vi skilde här inte på värden för blodtryck, vikt, rökning, fysisk aktivitet eller alkoholkonsumtion.

Vi tog också fram ett beslutsstöd levnadsvanor för viss.nu, det beslutsstödssystem som tagits fram av allmänläkarna i Stockholms läns landsting tillsammans med specialister av olika slag. Där lade vi till tre faktorer: andra droger, sömnvanor och sexvanor, och gav också förslag på diagnosregistrering. Tyvärr antogs aldrig detta förslag, och än idag sakna Viss ett läkartillvänt beslutsstöd för levnadsvanor.

Det som hände sedan var att administratörer i andra landsting nappade på idén men missförstod den. I stället för att fråga efter ett kvalitetssäkrat hälsoprogram så frågade man efter hur många registreringar som skett och betalade ut ersättning efter detta. Men att man registrerat i journalen säger ingenting om kvaliteten!

I de utbildningar vi hade för primärvårdspersonalen framhöll vi att det viktiga var att ha ett strukturerat arbetssätt. När vi senare fick speciella pengar för att införa fysisk aktivitet på recept var det just det vi byggde på. Kvaliteten i arbetet bestod i att ha ett program och sedan följa det. En indikator på detta var antal utskrivna recept, dvs hur ofta man erbjudit en viss behandling/åtgärd. Naturligtvis säger det mer än hur många gånger man registrerat fysisk aktivitet i journalen.

En viktig del av det strukturerade arbetssättet var förstås att ha god samtalskompetens. Är patienten i kris på grund av uppsägning på jobbet och hotande skilsmässa är det inte läge att fråga efter fysisk aktivitet. Däremot kan man berätta att fysisk aktivitet kan vara ångestdämpande och underlätta insomning, som en del av behandlingen. Det goda samtalet är centralt i allt patientarbete, också det som handlar om levnadsvanor.

Specialister av olika slag ser en anhopning av just sina egna patienter. De tycker att primärvården måste bli bättre på att fånga upp dessa patienter i ett tidigare skede - kanske befogat. Men i den mångfald patienter som en allmänläkare träffar är kanske varje "specialistpatient" relativt sällsynt. Samtidigt är det viktigt att man inte missar viktiga faktorer eller diagnoser. Patienten har också sina förväntningar på läkaren. Dilemmat att fånga upp riskfaktorer och samtidigt bevara det goda samtalet har jag illustrerat i bilden "Riskfaktorstress".

För mig, uppfostrad av Gunnar Biörck på Serafimerlasarettet, har det alltid varit självklart att fråga patienten om arbete, familj, bostad, levnadsvanor etc, för att få en bild av vem patienten är, och också att journalföra detta under rubriken "socialt". Jag har aldrig tyckt det varit speciellt svårt att fråga om alkohol i denna kontext, och patienterna verkade heller inte ta illa upp.

Därför blev jag överraskad av kollegornas reaktioner, att just alkoholfrågan var så känslig och nog inte borde journalföras. Bland annat hänvisade man till försäkringsbolagen. Men bristande fysisk aktivitet och tobakanvändning tvekade man inte om. Denna syn lever fortfarande kvar, av diskussionerna att döma. Ibland misstänker jag att det har med kollegorna att göra - att de har en konsumtion som de skäms för.

För mig är det också självklart att vi måste minska förskrivningen av läkemedel. Samhället har medikaliserats. Många vill ha omedelbar hjälp, och tycker att piller kan vara en lösning. Läkare påverkas av forskning och läkemedelsindustrins marknadsföring. Detta bidrar till onödiga biverkningar, kostnader och påverkan av miljön. Ett mer hälsofrämjande arbetssätt, där icke-farmakologiska metoder används i ökad utsträckning, skulle kunna minska på läkemedelsförbrukningen.

Efter 11 år, år 2008, blev vi tvungna att lägga ner vår lilla folkhälsoenhet då politikerna inte tyckte den behövdes när vårdvalsmodellen infördes. Vi hade gjort vårt bästa för att föra ut våra tankar - och nu började detta bära frukt ända upp i regeringen som gav Socialstyrelsen i uppdrag att stärka det hälsofrämjande arbetet i sjukvården. Detta resulterade i Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder - preliminär version, 2010.

Indikatorer är ett vanligt sätt att arbeta med förändringar och förbättringar. Så till exempel har nätverket Hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer arbetat mycket med att ta fram indikatorer. Detta gjorde även Socialstyrelsen. Målsättningen med Socialstyrelsens indikatorer är att möjliggöra uppföljning och jämförelser av vårdens utveckling, initiera förbättringar "på lokal, regional och nationell nivå" samt att möjliggöra öppna redovisningar. Man talar om strukturindikatorer, preocessindikatorer och resultatindikatorer. Som rekommenderad utvecklingsindikator anges "andelen dagligrökare/dagligsnusare", och sedan frågor som "andelen dagligrökare som fått kvalificerad rådgivning/telefonrådgivning".

Naturligtvis är jag glad för att våra tankar nått ända till Socialstyrelsen. Men jag är också besviken. Jag hade önskat mig att man mer talat utifrån perspektivet patient-patientmötare. Det måste vara kvaliteten i förhållande till patienten som mäts och värderas - inte i förhållande till andra vårdenheter eller ens kollegorna på samma enhet. Att journalförda uppgifter används i kvalitetsarbetet på enheten är inte samma sak som att de används på regional eller nationell nivå.

Jag skulle också vilja att några aktiva tog på sig utmaningen att utveckla ett friskfaktortänk som åtminstone delvis skulle kunna ersätta dagens fokusering på riskfaktorer. Vi vet att friskfaktorer är mycket viktiga för hälsan. Kanske är det bättre att stödja patienten i sina friskfaktorer än att försöka identifiera riskfaktorer.

LÄS MER

Socialstyrelsen
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder - Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor - stöd för styrning och ledning 2010 - Preliminär version  Socialstyrelsen 2010

DN-artiklar
Att veta för mycket  Ledare om det sammanhållna journalsystemet DN 15.5.2011
Vården måste fråga kvinnor om de utsatts för våld  DN debatt 13.5.2011
Läkare ska upptäcka dåliga vanor  DN 11.10.2010
Goda råd ska minska livsstissjukdomarna  DN 13.10.2010
Beroendet är en hjärnsjukdom  DN 6.5.2011

Från f.d. Folkhälsoenheten i Nacka
Det hälsofrämjande mötet - primärvårdens viktigaste verktyg i folkhälsoarbetet  Folkhälsoenheten i Nacka 2004
Liten folkhälsoenhet kan göra stor nytta  Sammanfattande artikel som ej accepterats för publicering i Läkartidningen
Beslutsstöd levnadsvanor  Förslag till viss.nu
Folkhälsoarbete i SLSO  Rapporterna från Folkhälsoenheten i Nacka 1997-2008
Folkhälsoenheten i Nacka  Den gamla inofficiella sidan, lite mer detaljerad

Mina bloggar
Vi manipuleras av läkemedelsindustrin  26.4.2011
Vad är god vård? 11.2.2011

Intressant-länk