Tankesmedja allmänmedicin

Ny screeningfråga: Har du silikonimplantat?

2012-01-16T13:04:00.003+01:00

Nu är det inte bara levnadsvanor, depression, våld, blodtryck, arv, BMI, kalk, hypothyreos och blodsocker som vi uppmuntras att screena. Kvinnliga patienter med oförklarad värk och andra ospecifika symtom måste man också fråga om de har silikonimplantat.

Hos ett antal kvinnor har industrisilikon spritt sig från spruckna implantat ut i vävnaderna. Historien tycks vara att en slaktare (!) börjat tillverka billiga implantat innehållande billigt industrisilikon i stället för det dyrare godkända medicinska silikonet. Dessutom gjordes det skyddande höljet svagare med följd att risken för ruptur ökade kraftigt. Samtidigt tillverkade man dyrare implantat för de mer välbeställda. Mannen är nu efterlyst av Interpol för brott mot liv och hälsa.

Från Wikipedia hämtar jag information: Silikos är benämningen på stendammlunga orsakad av kiseldioxid (kvarts). Sjukdomen var vanlig tidigare och är nu på väg tillbaka. Silikon är ett samlingsnamn för oorganiska polymerer baserade på kedjor av kisel och syre. Inom industrin framställs kiselgel ur salter av kisel.

Först 2010 förbjöds PIP-implantaten då franska myndigheter upptäckt vad de innehöll. I Sverige har ungefär 4 000 kvinnor fått dem, men centralt register saknas. I Frankrike är de 30 000, i Europa och Latinamerika 300 000.

Myndigheterna i Tyskland, Tjeckien, Frankrike och Venezuela uppmanar nu alla kvinnor som bär bröstimplantat från företaget Poly Implantat Prothèse (PIP) att ta ut dem som en säkerhetsåtgärd. Sverige har inte denna rekommendation. Här, precis som i Storbritannien, anser myndigheterna att det inte finns ett behov av att ta ut dem om de inte orsakar besvär.

Redan 2001 visade en studie samband mellan spruckna bröstimplantat och bindvävssjukdomar som fibromyalgi, Hashimotos thyreoidit och lungfibros. Enligt aktuella franska studier finns dock inget samband med PIP-proteserna och cancer.

Vad vi inte vet är om det är det svaga höljet som är boven, eller om det är själva silikonet. Kanske har det medicinska silikonet lika stor effekt på bindväven som industrisilikonet. Men eftersom de implantaten har bättre kvalitet på höljet så brister de inte lika ofta. De symtom som anses bero på spruckna implantat är ospecifika och vanliga i befolkningen. Troligen krävs fler och större studier för att verkligen visa samband med sjukdomar.

Sedan kommer mina personliga funderingar in. Varför gör man dessa operationer? En del av dem hör till de psykiskt instabila, som ser en ”defekt” i kroppen som orsak till alla problem. Här är risken att problemet flyttar sig till en annan del av kroppen. Några har blivit opererade för bröstcancer – och det må vara dem väl unt att få tillbaka sin kroppskonstitution. Men unga friska flickor och kvinnor – varför satsar de en summa, som för en ung människa är en förmögenhet, på sina bröst? En summa som de skulle kunnat använda till bostad, buffert för arbetslöshet och föräldraskap, långledighet?

Jag hamnar alltid i den obekväma tanken att dagens unga (arbetande) människor har för mycket pengar. Livet är så annorlunda idag jämfört med när jag var ung. Den lilla del av befolkningen som inte studerade började arbeta vid 16-18 års ålder (48 timmars arbetsvecka, ofta tunga jobb). Första barnet kom vanligen vid 20-25 års ålder. Sedan var det familjeliv och ansvar som gällde.

Dagens unga har bara sig själva att tänka på tills de är 30-35 år gamla. Är det en vacker kropp de prioriterar så lägger de små förmögenheter på den. Att amma är inget mål.

De kollegor som med öppna ögon använd billiga icke godkända implantat borde anmälas enligt Lex Maria eller annan lämplig lag.

LÄS MER

Kunder informerades inte om förbjudna implantat SVT 12.1.2012

Bröstimplantat bort i flera länder SvD 9.1.2012

Chavez anklagar kapitalismen för bröstimplantat Åbo underrättelser 5.1.2012

Ingen förhöjd cancerrisk för kvinnor med PIP-implantat enligt fransk myndighet Läkemedelsverket 23.12.2011

Personer med PIP bröstimplantat bör informeras och erbjudas kontakt med läkare Socialstyrelsen 1.11.2010

Den brittiska myndigheten MHRAs undersökning av P.I.P. bröstimplantat Socialstyrelsen 22.9.2010

Injicerbara implantat kan försvåra mammografi Läkemedelsverket 6.9.2011

PIP-implantat Svensk förening för estetisk kirurgi 20.5.2010

Internationellt

Jean-Claude Mas, French breast implant maker PIP boss, wanted by Interpol What’s on Ningbo 24.12.2011

Bulk of company's implants used subpar silicone WTAQ.COM 27.12.2011

Breast implant scandal: Andrew Lansley orders review of dangers from cheap silicone Nigeria News 1.1.2012

French breast implant firm boss unrepentant over unauthorised silicone The Guardian 6.1.2012

Vetenskapligt

Silicone gel breast implant rupture, extracapsular silicone, and health status in a population of women J Rheumatol May 2001;28(5):996-1003

The spectrum of ASIA: ‘Autoimmune (Auto-inflammatory) Syndrome induced by Adjuvants’ Lupus Febr 2012;21:2118-120

Silicone and scleroderma revisited Lupus Febr 2012;21:2121-127

Generalister är den nödvändiga basen för högspecialiserad vård

2012-01-08T11:03:00.000+01:00

I en sjukvård som är allt mer högspecialiserad, där organspecialisternas kunskapsområde blir allt mindre, är generalisterna nödvändiga.

I höstas väckte det uppmärksamhet i allmänmedicinarkåren när "en av oss" ansåg att allmänmedicin som specialitet och verksamhet kunde utgå så patienterna själva, utifrån sin organkunskap, kunde välja rätt organspecialist.

Det är numera länge sedan (1984) den kontroversielle Göran Sjönell i sin doktorsavhandling (en av de första som gjordes av allmänmedicinare) visade att en s.k. väl utbyggd primärvård (1/5000 tror jag) medförde minskad belastning på akutmottagningarna.

En viktig rapport har undgått mig - först idag läser jag i DN om innehållet i Socialstyrelsens rapport "Ökad kompetens inom geriatrik och gerontologi". På sid 20-21 refereras flera studier som visar att geriatrisk vård var effektivare än organspecialiserad. De som utreds och behandlas inom geriatriken överlever och bor hemma oftare än de som hamnar inom "vanlig" sjukhusvård. Enligt DN-artikeln finns motsvarande visat för höftfraktur.

Detta bekräftar vad vi redan vet: En sjukvård kan inte byggas upp på bara organspecialister. Basen måste vara generalister. Människor består inte av separata organ - kroppen är ett intrikat system där organen interagerar med varandra och med "själen". Många delar i detta system har vi fortfarande dålig kunskap om.

Förr hade generalister (provinsialläkare, distriktsläkare, distriktssköterskor etc) hand om hela familjen, från de gravida kvinnorna till gamlingen på dödsbädden. Idag anses det mer eller mindre självklart att de gravida kvinnorna sköts av barnmorskor och gynekologer och de små och stora barnen av specialutbildade sjuksköterskor och barnläkargeneralister. Många anser det också självklart att generalister (allmänmedicinare, distriktssköterskor) tar hand vanliga sjukdomar, oavsett vilket organ de sitter i.

Naturligtvis ska även äldre få god tillgång till generalister. Till primärvårdsgeneralister när de är hyggligt friska, till geriatrikgeneralister när de mer sjuka.

Detta utesluter inte ett nödvändigt samarbete med organspecialisterna. Goda konsultationsrutiner, t.ex. via gemensamma patientronder på vårdcentralen eller speciell telefontid hos organspecialisten, gör att generalisten kan få rådgivning och ökad kunskap samtidigt som patienten slipper remitteras i onödan, till båtnad både för patienten och specialistmottagningen. Ju bättre konsultationsmöjligheter, ju bättre samarbete, desto bättre vård hos generalisten.

Jag glömmer inte patienten jag hade som nybliven distriktsläkare på en nystartad vårdcentral. Han kom för blodtryckskontroll. På vägen ut bad han om värktabletter han brukade få hos den privatpraktiker han gått hos tidigare. Han hade "en gammal rygg". Ambitiös som jag var (jag hade just gått kurser i ortopedisk medicin) tog jag anamnes, han fick klä av sig, jag undersökte honom. Det var något som inte stämde så jag ordinerade några prover - han hade en uttalad hypothyreos med muskelsvaghet! Tjugo år tidigare hade han sökt öronläkare pga ont i halsen, han fick pc. Troligen var det en thyreoidit han hade den gången.

I detta besök var minst fyra organspecialiteter inblandade: invärtesmedicin, ortopedi, endokrinologi och otorhinolaryngologi. Jag hade baskompetens inom alla dessa organspecialiteter. Han slapp remitteras hit och dit. Anamnes, undersökning, utredning, behandling och uppföljning skedde på mottagning "nära dig" utan långa sjukhuskorridorer.

Ska man hårddra kan man säga att "en organspecialist är någon som vet allt mer om mer om allt mindre och mindre, tills han/hon slutligen vet allt om ingenting. Medan däremot en generalist är någon som vet mindre och mindre om allt mer och mer tills hon/han slutligen ingenting vet om allting." ;-) (Ursprungligen, på engelska, ingenjör respektive socialvetare.) Båda behövs!

Tittar man på kostnadseffektivitet och framtiden måste det alltså vara fel att Sahlgrenska väljer att lägga sparbeting just på geriatriken.

LÄS MER

Pengar är inte allt DN 8.1.2011

Ökad kompetens inom geriatrik och gerontologi SoS 2011-3-34

Multisjuka i kläm när SU skär ner vården GP 17.10.2011

Fel att lägga ner allmänmedicin DM 4.10.2011

Grundlöst om allmänläkarnas roll DM 21.9.2011

Dags att skrota allmänmedicinen! DM 19.9.2009

Särskilt vårdprogram för äldre med höftfraktur Läkartidningen 40/2006

Sjönell G. Relationship between use of increased primary health care and other out-patient care in a Swedish urban area. II. Utilisation of out-patient out-patient hospital services. Scand J Prim Health Care 1984, 2(2):77-83

Narkosläkaren: Så mycket total inkompetens!

2011-12-23T00:44:00.000+01:00

Narkosläkaren greps på barnintensiven under morgonronden, ett halvår efter att ett visst barn hade avlidit. Hon fick inte ens föra in alla ordinationer i journalen. Det tog två år, åtta månader och nio dagar innan hon äntligen friades från åtalet. Under denna tid har hon ”mött polisens förakt och kvällspressens drev, hon har tagit emot mordhot och trakasserier, fått sin bil vandaliserad samt blivit utestängd från akademiska uppdrag”.

Man kan konstatera att inkompetens och förutfattade meningar hos rättsmedicinare, polis och åklagare har lett till att media, rektor, klinikchefer m.fl. har dömt henne på förhand. Dock tycks det som att hennes chef, arbetskamrater, många andra kollegor och hennes familj inte gjort det. Hennes advokat verkar ha gjort ett enastående arbete.

Narkosläkarens egen berättelse publicerades i Läkartidningen 51-52/2011. Jag är övertygad om att de flesta läsare gjorde precis som jag – gick direkt på den artikeln. Och de som fick nyhetsbrevet gick nog direkt på den digitala versionen.

Jag måste be att få tacka för berättelsen. Vi har ju alla undrat. Det som stått i media har gett hintar om dels att hon blev illa behandlad, dels att åtal inte borde väckts. Nu får vi det verifierat. Vi behöver inte fundera längre, nu vet vi. Och min beundran för narkosläkaren växer. Vilken styrka!

Berättelsen berör flera viktiga ämnen.

För det första bekräftar den min och andras uppfattning att det var fel att väcka åtal mot henne. Det fanns alltför många oklarheter för att ge grund för misstanken barmhärtighetsmord. Möjligen kan man ha överseende med i en rättstat där åtal utan grund leder till friande av den åtalade. Men ett skadestånd för två förlorade år bör förstås utgå!

Det andra hon beskriver är så mycket mer graverande. Hon beskriver en rättsröta som med all säkerhet inte angår bara henne utan också andra människor, som kanske inte har de resurser som narkosläkaren har.

Hon häktades för att hon inte skulle kunna tala med den undersköterska hon arbetat ihop med under det senaste halvåret. Hon hämtas på sin arbetsplats, får inte ens föra in de sista journalanteckningarna. Ingen talar om för henne vad det gäller – hon förstår inte att det handlar om att hon tagit hand om ett litet barn ett halvår tidigare. Hon får inte tala om för anhöriga var hon finns.

Hon får svälta, hon hindras från att sova, hon utsätts för (ringa) misshandel, hon får höra föraktfulla och kränkande uttalanden från polisen. Hon blir inte upplyst om möjligheten till advokat.

Den medicinska kunskapen hos förhörsledare och åklagare var noll, och ingen var intresserad nog att konsultera någon med aktuell kunskap. Förhörsledaren kunde inte tala om skillnaden mellan mord och dråp. Hon visste inte vad en respirator är, förstod inte procent. Både hon och den första åklagaren kallade natriumklorid (koksalt) för gift. Den nya åklagaren brydde sig inte om hennes skrivelser, lyssnade inte när hon påpekade att man missat något.

Det som till slut avgjorde rättegången var inte de fakta som åklagarna tagit fram. Under två år och åtta månader hade de inte lyckats få fram någon ny information. I stället var det fakta som tagits fram av narkosläkaren och försvarsadvokaten, med hjälp av många engagerade experter, som utgjorde grunden för domen.

Det tredje hon beskriver är civilsamhället. När hon släpptes ur häktet väntade media och privatpersoner på henne. Hon fick hotbrev och mordhot. Hennes bil kördes sönder. Journalister belägrade hennes hem.

Att det inte var möjligt att fortsätta med kliniskt arbete på barnkliniken är en sak. Man kan inte förvänta sig att föräldrar ska kunna förstå, förtroendet blir rubbat. Men en forskande läkare har också andra arbetsuppgifter. Dock fick både rektorn på Karolinska Institutet och utbildningsministern stora skälvan och förbjöd henne att fortsätta med sina uppdrag, trots att hon inte var dömd, trots att hon knappast kunde skada någon där.

Vad jag förstår var åklagarna, poliserna, rättsmedicinaren, rektorn, ministern och ett antal journalister synnerligen inkompetenta. Till yttermera visso överskred de gränser som inte får överskridas – de drog långt gående slutsatser, gjorde hönor av fjädrar, lät sin egen prestige gå före.

Narkosläkaren hade stora resurser i form av teoretiska kunskaper, goda kontakter och antagligen god ekonomi. I Sverige gör sjuksköterskor avancerade behandlingar. Om det i stället varit en sjuksköterska som anklagats – hade han/hon kunnat fria sig? Eller hade han blivit oskyldigt dömd? Hade könet spelat in?

Hur många andra behandlas på detta sätt i våra arrester, häkten, fängelser och domstolar? Hur många döms oskyldigt varje år?

Ett 20-tal JO-anmälningar, om själva arresteringen och häktningen, är redan gjorda men ej avgjorda. Är det dags för en kompletterande JO-anmälan?

Jag hoppas att du, min kollega narkosläkaren, får en anständig jul. Och att du nu är på väg tillbaka till ett människovärdigt liv.

LÄS MER

Friad – efter två år, åtta månader och nio dagar Läkartidningen 51-52/2011

Jag blir mörkrädd när jag läser barnläkarens berättelse Stefan Danielsson, Newsmill 22.12.2011

”De förlorade åren får jag inte tillbaka” SvD 22.12.2011

Friad barnläkares advokat vill att staten tar ansvar Sveriges Radio 8.11.2011

Rätt att fria barnläkaren DN 22.10.2011

Dråpåtalade läkaren frias Dagens Medicin 21.10.2011

Åtal mot narkosläkaren borde läggas ner Göran Settergren, SvD 13.9.2011

Fel att åtala barnläkaren Ingrid Eckerman 12.9.2011

Åtalet mot barnläkaren saknar stöd i straffrätten Madeleine Leijonhuvud, DN Debatt 12.9.2011 (ej på nätet)

Åklagarens hetsjakt på barnläkaren har skadat både patienter och vårdpersonal Birgitta Rydberg, Newsmill 6.10.2009

Anklagade barnläkaren kan ha räddat mina pojkars liv Jesper Pettersson, Newsmill 5.3.2009

Artiklar i Läkartidningen

Dubbel glädje!

2011-10-21T12:03:00.002+02:00

Det var ett fantastiskt skönt domslut för alla anställda i sjukvården att läkaren på Astrid Lindgren frias! (DN, SvD, Sydsvenskan)
Men lika glädjande tycker jag att det är att läsa hur domen formuleras. Man betonar att det man bedömt handlat om huruvida hon givit en hög dos med direkt avsikt att döda och att man inte vill lägga sig i och värdera vård i livets slutskede.

Låt oss hoppas att vi framöver slipper en utveckling mot en amerikansk verklighet med ständiga omständiga och kostsamma civilrättsliga prövingar av den komplicerade sjukvårdsverkligheten. Det bidrar till att man lägger i särklass mest pengar i världen på sjukvård men hamnar långt ner på listan när det gäller kvalitet. Försäkringsbolagen och advokaterna täljer däremot guld...

Inom juridiken drar man knivskarpa gränser mellan rätt och fel, i sjukvården är det omöjligt vilket alla med lite insikt förstår.

Bild: Christian Johannesen

Sjukvård i en serverkrasch

2011-09-17T19:55:00.006+02:00

Jag är tillbaka i mitt arbete som distriktsläkare efter en föräldraledighet. Det är roligt att möta patienter och arbetskamrater igen men mindre kul att slå på sin dator.

Min vårdcentral har det ålderdomliga journalsystemet SwedStar och det har inte kunnat bytas ut till uppföljaren PMO eftersom upphandlingen gång på gång överklagats.

Tieto Enator är sedan länge helt ointresserade av minsta utveckling och underhåll av detta antika system som ändå ska bytas ut.

I mitten av augusti kraschade servrarna (DN) och innehållet i databaserna (tidböcker, journalanteckningar, digitala diktat m.m.) försvann. En del har kunnat återskapas men det finns stora luckor. En period på drygt åtta månader går att läsa endast i ett parallellt system.

Merjobbet är enormt men det obehagligaste är all osäkerhet. Kom remissen iväg? Blev patienten kallad? Försvann provsvaren?

Region Skåne skriver på intranätet att allt fungerar normalt igen vilket är ett hån mot oss som fortfarande sliter med papperslistor, dubbla system och frustrerade dubbelbokade patienter.

I och med det nationella vårdvalet är vi numera konkurrensutsatta och det är inte konstigt att patienter listar om sig från vår enhet vilket tillsammans med vår minskade produktivitet innebär lägre ersättning.

Det absolut värsta är dock att det bara är en tidsfråga innan det blir allvarliga medicinska konsekvenser av serverkraschen. Vi om några är helt beroende av idiotsäker back-up och brandsäkra serverrum men jag gissar att OMX-börsen ligger ljusår före oss i teknisk kvalitet…

Fredrik Settergren
Distriktsläkare
www.allmanmedicin.se
Författare till: Medicin på Webben, en internetguide för svensk sjukvård

Bild: Pascal Charet

Allmänläkarnas arbetssituation: bristande bemanning och frustration vid intygsskrivning

2011-09-14T11:23:00.001+02:00

Två faktorer tycks idag prägla allmänläkarnas arbetssituation: bristen på utbildade specialister och försäkringskassans orimliga krav. Detta bidrar till att många av mina kollegor går på knäna, och att AT-läkarna avskräcks från att välja allmänmedicin som specialitet.

Intressant är för övrigt att den yrkeskategori jag talar om saknar en allmängiltig beteckning. De läkare som i primärvården ägnar sig åt sjuka i alla åldrar och av alla kön ska vara specialister i allmänmedicin, förkortat "allmänmedicinare". De som arbetar inom primärvården har olika yrkesbeteckningar: distriktsläkare, husläkare, allmänläkare. Nyligen hörde jag den benämning som kanske är den allra tydligaste: primärvårdsläkare.

Men en allmänmedicinare, en specialist i allmänmedicin, har många andra arbetsfält än kliniskt arbete inom primärvården att välja på, på hel- eller deltid. Till kliniska arbetsfält hör bl.a. företagshälsovård, rehabilitering, palliativ medicin, avancerad hemsjukvård, skolhälsovård, barnhälsovård och geriatrik. Dessutom kan en allmänmedicinare bli chef inom primärvård eller på annan plats i landstingshierarkin eller i privata vårdbolag, eller få skrivbordsjobb inom folkhälsa, forskning, trafikmedicin, socialstyrelsen, försäkringskassan mm. Om en allmänmedicinare forskar inom allmänmedicin har han/hon oftast kvar en fot (kanske en dag i veckan) i klinisk verksamhet. Men om hon/han hamnar på ett läkemedels- eller it-företag eller inom t.ex. socialmedicin eller folkhälsa blir det nog FoUU på heltid.

Idag har vi dålig uppfattning hur stor andel av allmänmedicinarnas arbete som ägnas annat än kliniskt arbete inom primärvården. För 15-20 år sedan diskuterades utökad läkarutbildning, med tanke på kommande pensionsavgångar under 2010-talet och behovet av fler specialister inom primärvården. Den enda siffra som förekom när det gällde behovet av specialister i allmänmedicin var det förväntade antalet primärvårdsläkare. Ingen kartläggning skedde av befintliga specialisters arbetsfält, ingen beräkning gjordes av hur många specialistutbildade allmänmedicinare som behövs för att åstadkomma en primärvårdsspecialist med 40 timmar per vecka klinisk arbetstid per 1 500 invånare. Läkarförbundet motsatte sig utökad läkarutbildning, och förslaget gick inte igenom.

Nu är vi där - pensionsavgångarna har börjat. De senaste åren har läkarbemanningen i Sverige hållits under armarna med hjälp av läkare utbildade i andra länder. Men inte ens dessa kan täcka behovet. Det finns fler områden än allmänmedicin där det saknas specialister, bl.a. bild (röntgen) och geriatrik.

Först nu beslutar regeringen att ta in 300 fler till utbildningen - men först från och med 2017. De första av dessa kommer att vara legitimerade omkring 2023, och de första specialisterna färdiga 2028 - om 17 år! Hur svensk sjukvård ska klara oss tills dess är det ingen som vet. Och med 300 nya läkare per år, fördelade på många specialiteter, tar det lång tid innan gapen inom primärvården är fyllda.

Den belastning som de nya kraven på intyg till försäkringskassan medfört har upprepade gånger beskrivits och diskuterats i media, både ur patientens och ur läkarens perspektiv. Mycket intressant är beskrivningen av de totalt olika idésystem som allmänmedicinen och försäkringskassan verkar under som min kollega Peter Rosenberg i Gävle gjort i Läkartidningen. "Det tycks som om FK och allmänmedicinen glider allt längre ifrån varandra i synen på patienter, sjukdomar och diagnoser." Jag hoppas denna artikel blir vida spridd och läst, också bland beslutsfattarna. Det kan möjligen få dem att förstå.

Av de alltför knappa primärvårdsläkarresurserna (vilket ord!) skall alltså en stor del tas till destruktivt "samarbete" med försäkringskassan. Det blir motsatsen till konstruktivt samarbete med patienten. En läkare som känner sig frustrerad (gäckad, hämmad) och arg efter att ha tampats med FK är naturligtvis inte i bästa skick för att ta emot nästa patient på ett bra sätt. Det kan bidra till att läkaren går ner på deltid, tar förtida pension eller byter arbetsfält - alla vanliga företeelser idag.

LÄS MER
1 000 nya utbildningsplatser till läkare och sjuksköterskor SVT 13.9.2011
Utökad läkarutbildning - till varje pris? Läkartidningen 37/2011
Hälso- och sjukvården underhåller läkarbristen Läkartidningen 20/2011
Försäkringskassan och allmänmedicinen står allt längre ifrån varandra Läkartidningen 37/2011
Sjukskrivning - en ny och omöjlig konstart för läkare? Läkartidningen 11/2011

MINA BLOGGAR
Bör allmänmedicinare kunna bli subspecialister? Läkartidningen 22/1998 sid 2557-8
Vad är god vård? 11.2.2011
Förutspått om utförsäkrade 3.3.2011
Kan vi minska sjukvårdsbehovet? 7.5.2011

Länkat till intressant.

Läkemedelsvärlden om apoteken

2011-09-12T11:29:00.001+02:00

Läkemedelsvärlden september 2011 innehåller en del intressanta artiklar om apoteken och våra läkemedel. Läkemedelsvärlden ges ut av Apotekarsocieteten, "en ideell och obunden organisation som arbetar för ökad kunskap om läkemedel". De flesta viktiga artiklar är åtkomliga över nätet bara om man kan logga in som prenumerant.

Kan vad som helst kallas apotek? Enligt Läkemedelsverket är "apotek" inte längre skyddat. Det innebär att vem som helst kalla vad som helst för apotek. "Öppenvårdsapotek" definieras i lagen, där ett antal krav anges för att man ska få tillstånd. De måste använda en speciell symbol.

Klassificeringssystemet i Fass osäkert Före 1978 gav varje läkemedelsföretag ut sin egen bok. När Fass kom fanns en myndighetskontroll över texterna. Sedan EU-inträdet är det varje tillverkare som ansvarar för texterna. När det gäller graviditet och läkemedel kan Janus-info (Stockholms läns landsting) rekommenderas.

Antibiotikarester i miljön bidrar till resistens Nano-koncentrationer av kinoloner kan räcka för att selektera fram resistenta bakterier. Läs mer på Läkare för Miljön.

Få sökande trots farmacevtbrist Samtidigt som 250 nya apotek har kommit till så är det färre som examineras från utbildningar till farmacevt och apotekare.

Kundernas dom kunde varit värre Förtroendet och tilliten till apoteken har minskat med 20 procentenheter efter omregleringen. Förut hade 97 % förtroende för apoteken i sin helhet, i år 73 %. 2008 var det 4 % som fått vänta 2-3 dagar på sitt läkemedel. 2011 var det 11 %.

Osäker glesbygd Här diskuteras vad som händer när statens garantier för vissa glesbygdsapotek går ut. Räcker entreprenörsandan till för att ta över dessa apotek? Eller blir ett antal glesbygder utan apotek? Det är heller inte säkert att Apoteket AB kommer att vara skyldigt att hålla apoteksombud. Apoteksombuden har å andra sidan fått ökat uppdrag från: inte bara om att tillhandahålla receptfria läkemedel, utan också att sälja mer av dem - i konkurrens med andra. Min kommentar: heja för mer läkemedelsförsäljning och mer läkemedel i miljön!

Oro för ökad off label-förskrivning Här beskrivs det ökande problemet med förskrivning av läkemedel utanför godkänd indikation. Företagen använder olika strategier för att få ut information till förskrivare, bland annat information via kända inflytelserika läkare, posters vid medicinska konferenser mm.

LÄS OCKSÅ
Reglera apoteken mera! 8.8.2011

Specialister på McDonaldsgenerationen

2011-09-09T14:28:00.006+02:00

Senaste veckan har det i media varit diskussioner där det låter som att primärvårdens huvudsakliga uppgift är att avlasta akutmottagningarna vilket vi inte klarar eftersom vi har så dålig tillgänglighet (Sydsvenskan, Studio ett m.fl.).

McDonaldsgenerationen ska lära sig, alternativt "tvingas", att gå till VC för att inte belasta "specialistvården" som har fullt upp med att ta hand om dem som verkligen är sjuka...

Även företrädare för landsting och regioner, våra arbetsgivare, beskriver verkligheten så vilket är bekymmersamt eftersom man missar målet grovt.

Fokus borde ligga på att lyfta fram det faktum att patienterna faktiskt har alla förutsättningar att få bäst hjälp för 95% av alla åkommor på sin vårdcentral och att det är där det finns absolut flest specialister.

I dagens komplexa och avancerade vårdverklighet är sjukhusläkarna tvingade att subspecialisera sig in absurdum. Ögonläkare med inriktning mot bakre segmentet medicinsk retina, kardiolog med arytmiinriktning mot framförallt förmaksflimmer eller neurolog men subspecialiserad på Parkinson bara för att ta några exempel.

De enda som har kvar bredd, helhetssyn och överblick är primärvårdens distriktsläkare. På vårdcentralen kan vi också erbjuda kontinuitet, något som har visat sig vara helt centralt för patientsäkerhet och kvalitet. Kontinuitet kan man inte få på en akutmottagning.

Det är därför patienterna ska vända sig till sin vårdcentral, inte för att akutmottagningarna är överbelastade.

Om patienterna tror att anledningen till att de ska utnyttja primärvården är resursbrist i slutenvården så kommer de förstås att fortsätta att köa på akuten.

Att tillgängligheten till vårdcentralen skulle vara så dålig är till stor del en myt. Möjligen är det så att inte alla får träffa en läkare samma dag som de själva vill. Alla erbjuds dock en kvalificerad medicinsk bedömning och vid behov läkarbesök samma dag eller den närmaste tiden.

Om inte det räcker för vår befolkning så har vi ett stort problem och det problemet löser vi inte med fler sjukhusläkare i primärvård...

Har vi rätt att tyna bort och dö?

2011-09-02T11:20:00.000+02:00

År 1990 skrev jag i Läkartidningen: Visst har vi rätt att tyna bort och dö! Detta som genmäle till en kollega som upplevde att alltför mycket livräddande åtgärder sattes in på svårt sjuka åldringar. Min erfarenhet från ålderdomshemmet var att vi lät åldringar tyna bort och dö när det var dags. Vi såg ålderdomshemmet som en slutstation, inte i första hand en plats för ett långt liv. Vi satte inte dropp på den som inte kunde eller ville äta. Målet var frihet från smärta och ångest - inte att förlänga livet.

Men idag vet jag inte om det är så. Jag hörde nyligen om en bekant till mig, sedan åratal pga. stroke rullstolsbunden på vårdboende, beroende av andra för allt utom att läsa - och ingen större livslust. Denna person förlorade aptiten. Personalen blev omedelbart tillsagd att ge näringsdryck, extra mellanmål, truga i maten. Personen fick inte en chans att tyna bort och dö. Troligen blir det åtskilliga år framåt i detta miserabla tillstånd, och till slut kanske en död med liggsår och annat elände.

Detta stämmer väl med Socialstyrelsens nya rekommendationer "Näring för god vård och omsorg - en vägledning för att förebygga och behandla undernäring". Här skriver man inte bara om ”ätstödjande åtgärder”, utan också om "artificiell nutrition" till dem som inte kan äta en vecka eller längre. Man talar om magsonder, witzelfistlar (sond genom bukväggen in i magsäcken) och sond direkt in i tunntarmen. Man talar också om näringstillförsel direkt in i blodet, dels genom perifera vener (i arm eller fot), dels genom venkateter (i stor ven under nyckelbenet) för dem som behöver näring i mer än någon eller några veckor.

Under min underläkartid på 70-talet upplevde jag skräckexempel på hur dementa patienter i långvården blev liggande i fosterställning i åratal - tack vare magsonden. När den till slut kunde dras på grund av kräkningar eller annan komplikation utbrast personalen en kollektiv suck av lättnad. Jag trodde i min enfald att den tiden var förbi.

Självklart ska alla, både gamla och unga, erbjudas en kost som är trevlig att titta på, aptitretande, smaklig. Självklart ska kosten anpassas efter behov och önskemål. Men därifrån till att truga i mat i en trött gamling, eller att sätta in "artificiell nutrition" är steget långt.

Mycket har skrivits om "vård i livets slutskede". Men när börjar detta slutskede? Är det så säkert att det bara handlar om några veckor? Kan det inte lika gärna handla om månader och år? Idag är äldreboenden ännu mera slutstationer än långvården på 70-talet.

Vad är det vi håller på med? Med de gamla grekernas språk skulle vi säga att vi lider av hybris, övermod. Vi vill sätta oss upp över livet självt. Med olika medicinska åtgärder göra oss i alla fall näst intill odödliga.

Varför är det så här? Är vi själva så oroade av döden så vi inte står ut med att se äldre människor, som levt ett långt liv, dö? Har vi avlägsnat oss så från det normala? Är livsuppehållande åtgärder för gamlingar en prioriterad sjukvård? Har vi inte mod att ta diskussionen med ännu mer ångestdrivna släktingar?

Jag ska be mina söner läsa denna text så de vet att jag absolut inte vill ha någon "artificiell nutrition".

MINA BLOGGAR I DAGENS MEDICIN
En ny syn på åldrandet - styr jag min död som äldre? Augusti 2011
Hur länge måste jag leva? Juni 2009
Hur ska jag få dö? Juni 2009

LÄS MER
Rädsla för dödshjälp stör tankar om döendets villkor Torbjörn Tännsjö, DN 24.4.2011
Livshjälp till döende? Döden bör inte bekämpas till varje pris DN 18.12.2008
God dödskvalitet när döende patienter slutar äta, konkluderar svag studie Läkartidningen 41/2003
Kultursyn på döende kan förändras totalt Läkartidningen 11/1997

Länkat till Intressant.

Reglera apoteken mera!

2011-08-08T15:28:00.002+02:00

Enligt Läkemedelsvärlden 4/2011 ska Statskontoret utvärdera och följa upp omregleringen av apoteksmarknaden. Man ska ”titta på helheten och utgå från de övergripande mål politikerna beslutat om”.

Det är på tiden. Det har kommit många varningssignaler om de negativa effekter som reformen fört med sig.

De flesta människor har bara ett lokalt apotek att välja på. Mina medmänniskor berättar att de inte längre går till sitt lokala apotek utan reser in till city eller till något köpcentrum – det lokala apoteket har inte samma sortiment som tidigare. Nyetableringen är sneddriven – de flesta nya apotek finns i storstädernas centrum eller i perifera köpcentra.

En ökad konkurrensutsättning och ökade vinstkrav från privata ägare medför naturligtvis ökad rationalisering. Att ha ovanliga läkemedel på lager är ointressant i dagens läge. Konkurrens gör det inte alltid bättre för avnämarna, dvs patienterna som ska hämta ut läkemedel.

I Dagens Medicin januari 2011 skriver Annika Janson, barnläkare vid Karolinska universitetssjukuset, om hur hon får tillbringa timmar i telefonen för att ordna fram livsviktiga men ovanliga mediciner till sina svårt sjuka barnpatienter. Personalen på de nya apoteken har heller inte alltid kunskap om hur högkostnadsskyddet fungerar. Det har hänt att föräldrar krävts på många tusenlappar för ex tempore-beredningar.

Barnläkaren Annika Hollsing, Uppsala Akademiska Sjukhus, har nyligen i ett brev till regeringen beskrivit de stora problem som förändringen skapat för kroniskt sjuka patienter.

En sjuksköterska inom omsorgen berättar för mig om hur de flesta får apodosmediciner levererade från Apoteket AB. Men då och då behövs extra mediciner. Personalen har inte tid att resa till Apoteket AB, utan går till närmast lokala apotek. Då har föräldrarna behövt betala ytterligare grundavgift, för det apoteket har inte uppgifter om var barnet befinner sig i förhållande till högkostnadsskyddet.

De som använder sig av avbetalning har behövt ansöka om kredit hos tre företag. I fortsättningen blir det två – Payex och Apoteket AB. Så nu riskerar man bara två räkningar. Alltid en förbättring. Men fortfarande dubbel byråkratikostnad jämfört med tidigare.

Enligt UNT har Läkemedelsverket fått in ett antal klagomål. Även PRO har vänt sig till regeringen. Men regeringen verkar inte intresserad – i alla fall svarar den inte på brev.

Andra problem som har påpekats är utbildning och fortbildning. Praktikanter på Apoteket AB har tidigare fått lön. Som en följd av konkurrensen vill alla apotek slippa den kostnaden. Apoteket AB, Apotek Hjärtat och Vårdapoteket ersätter i viss mån praktikanternas extra kostnader. Kronans droghandel ger gratifikationer. Det finns också klagomål över neddragning av fort- och vidareutbildning för personalen. Arbetsmiljöfrågorna är det tyst om.

Reformen innebär också ett ökat incitament för parallellexport. Det är inte säkert att den medicin som importerats stannar inom landets gränser. I stället kan det uppstå en brist, beroende på vad som lönar sig bäst för apoteken.

Enligt förespråkarna skulle reformen medföra minskade kostnader både för den enskilde patienten och för landstingen – trots att man visste att motsvarande reform i Norge medfört ökade priser. I Sverige har man satsat på att öka lönsamheten för privata företag, och detta ansvar har Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) fått. Kostnaden beräknades bli 460 miljoner kronor. TLV har också påpekat att vinsterna från parallellimport nu tillfaller apoteksaktörerna i stället för landstingen.

Apoteksaktörerna – vilka är då de? 150 av landets cirka 1 200 apotek är anslutna till Apoteksgruppen och drivs som småföretag. Apoteket AB ägs av oss svenska medborgare. Via våra valda ombud avgörs hur vinsten, baserad på våra inbetalda skattemedel, ska användas. Övriga apotek ägs av olika företag, bland annat riskkapitalbolag. Om vi inte äger aktier i dessa bolag och deras fonder har vi inget som helst inflytande på hur våra skattepengar används. Apotek Hjärtat (som inte längre använder de traditionella djurnamnen på apoteken) ägs av riskkapitalbolaget Altor vars fonder är registrerade i skatteparadiset Jersey. Bland annat investerar man i oljeutvinning.

Det intressanta är att kunderna fortfarande tycks föredra det gamla apoteket. Det är också intressant att över 90 % av tillfrågade m- och kd-politiker i landstingen inte tycker det spelar någon roll vem som driver det apotek de går till! De som tjatat mest om valfrihet tycks vara sämst på att utnyttja den. V- och s-politiker är betydligt bättre. De går till Apoteket AB även om det innebär en liten omväg.

En bortglömd kulturhistorisk förlust är apoteksnamnen. I 500 år har apoteken haft namn, oftast djurnamn. Nu tycks det bara vara Apoteket AB och Apoteksgruppen som behållit de gamla namnet. Hur många kulturhistoriska namn har försvunnit när företagens varumärken ska trumfas in?

Farmaceutförbundet har varit stark tillskyndare av omregleringen, liksom Dagens Medicin. Det är på tiden att de nu börjar strida för ökad reglering av apoteken, så att patienter får samma service som tidigare.

LÄS MER

Uppsala Nya Tidning

Kritiken mot apoteken är orättvis UNT 3.8.2011

Förberedelser bästa medicinen UNT 30.7.2011

Fler klagomål på apoteksreformen UNT 29.7.2011

Läkemedelsvärlden

Bättre service än kunskap på nya apoteken Läkemedelsvärlden 19.4.2011

Varför förväntas farmaceutisk omsorg vara gratis? Läkemedelsvärlden 2.3.2011

Motstridiga bedömningar av omregleringen Läkemedelsvärlden 19.1.2011

Dagens Medicin, Dagens Apotek

Personalens kunskap har försämrats enligt kunderna DA 30.6.2011

Så väljer politikerna apotek DM 22.6.2011

Tillgänglighet ska utredas DA 17.6.2011

Övrigt

Medicinprofitörerna – apoteksbolagen

Magsäcksoperation av 20-åring - en rutinåtgärd?

2011-08-04T12:12:00.001+02:00

Under sommarens kringflackande har jag stött på en bekant ung dam. Jag har träffat henne då och då sedan hon var liten och normalsmal. Efter föräldrarnas skilsmässa började hon, liksom syskonen, långsamt tjockna till. Jag har sett henne sätta i sig stora mängder godis, snacks och sötade drycker, utan protester från närvarande förälder. Jag har också sett henne flacka mellan olika utbildningar – varav den första handlade om mat.

Nu, när hon är drygt 20 år, har hon cirka 25 kilos övervikt (BMI troligen under 35). Jag har dock aldrig hört att hon haft några komplikationer av sin övervikt, som högt blodtryck, diabetes, artros etc.

Denna gång var hon emellertid hjärtans glad. Hon hade fått tid för magsäcksoperation! En irreversibel avsnörning av hennes unga magsäck ska ske i höst.

Är det rätt behandling av en så ung människa? Vad vet vi om långtidsbiverkningarna av magsäcksoperationer när det gäller upptag av näringsämnen, hormonbalanser, fertilitet, benskörhet etc?

En så allvarlig operation på en så ung människa borde vara sista halmstrået. I stället verkar det vara den första kraftiga grenen som räcks ut till henne. Jag har inte hört att hon fått annat än välmenande råd av någon skolsköterska.

I vårdprogrammet för hennes landsting läser jag:

– Ett tydligt och individuellt anpassat behandlingsmål med livslångt perspektiv ska utarbetas tillsammans med patienten.

– Om resultatet av behandlingen efter ett år är otillfredsställande kan patienten remitteras till överviktsenheten.

– På överviktsenheten finns ett 2-årigt hälsoprogram och ett 1-årigt individuellt program.

– Kirurgisk behandling kan bli aktuell om andra behandlingsförsök inte gett tillfredsställande resultat.

På överviktsenhetens hemsida läser jag:
– I första hand bör övervikt behandlas med kostomläggning. Kirurgisk behandling ska ses som en utväg när andra viktminskningsmetoder misslyckats.
– Enbart kirurgi löser inte dina viktproblem. Det krävs omfattande kost- och livsstilsförändringar för att resultatet, dvs. viktnedgången, ska bli bra.
– Förändringarna i livsstil måste även påverka familjen i övrigt. … Du måste diskutera igenom detta noggrant med dina anhöriga i förväg. Deras stöd är mycket viktigt!
– Du måste resten av livet gå på årliga läkarkontroller.
– Du måste ta multivitamintabletter dagligen.
– Du måste ha ett tillskott (injektion) av B12 var tredje månad.

Har denna unga kvinna förstått vad det handlar om? Att hon, på samma sätt som om hon lagt om livsstil, hela tiden måste tänka på hur och vad hon äter? Hur mycket alkoholl hon dricker? Har hon förstått vilken ofrihet hon kommer att ha resten av livet? Vilken oro för biverkningar hon kommer att ha, hur hon kommer att känna sig ”sjuk” så där 60 år framåt? Och har hennes familj förstått vad som krävs av dem?

Enligt hemsidan kan hon räkna med 10 kg viktnedgång. Hon kommer fortfarande att ha ca 15 kg övervikt. Vet hon om det?

Vet hon om att det är en stor operation, och att det trots allt finns en viss risk för allvarliga komplikationer?

Det fina universitetssjukhuset har alltså fina program att erbjuda henne – och möjlighet att kräva att hon gått igenom dem. Varför har detta då inte skett? Ett minst två-årigt program med peppning till livsstilsförändringar, fysisk aktivitet och psykologsamtal skulle kunna hjälpa henne på lång sikt att få ordning på sitt liv – inte bara att få en smalare kropp. Detta om något skulle vara förebyggande medicin.

Det som var bra var att man krävde rökfrihet av henne. Så nu har hon varit rökfri i flera månader. Jag vet inte om hon i stället använder snus. Jag vet heller inte om hon kommer att fortsätta vara rökfri efter operationen.

Vem ska se denna kvinna i ögonen om 30 år och tala om att operation var det enda och bästa alternativet?

LÄS MER

Överviktskirurgi allt vanligare NetdoktorPro 27.11.2009

Tidig komplikation till överviktskirurgi Läkartidnigen 36/2009

Sjuk som sjuk DN ledare 25.4.2010

Patienten dog efter gastrisk bypass Läkartidningen 1.6.2010

Överflödskilon kan ge vitaminbrist Aftonbladet 10.6.2010

Åsikterna om fetmaoperationer på smalare patienter går isär Dagens Medicin 8.9.2010

Aortaskada - ovanlig men svår komplikation vid gastric bypass Läkartidningen 4/2011

Alkoholrelaterade problem i samband med överviktskirurgi Läkartidningen 18/2011

Olika krav för fetmaoperationer Dagens Medicin 12.4.2011

Länkat till intressant

RÄDDA SYSTEMBOLAGET!

2011-06-19T23:26:00.000+02:00

Är det inte dags nu för alla vård- och hälsorganisationer att börja demonstrera på gatorna, skriva insändare och debattartiklar, byta parti? Vi vet hur svårt det kan vara för partier att dra tillbaka ett dumt förslag - det blir en prestigefråga. Men om tveksamma politiker och partier kan förmås att rösta nej så skulle slaget vara vunnet! Ett slopat monopol kan knappast tas tillbaka inom överskådlig framtid.

På regeringens hemsida om alkohol står det så här: "Den svenska alkoholpolitiken ska begränsa tillgången till (min kurs.) och minska efterfrågan på alkohol, öka kunskapen om konsekvenserna av alkoholdrickande och erbjuda bra vård och behandling."

I höstas kom moderaternas partisekreterare Sofia Arkelsten med ett förslag om utökad "gårdsförsäljning" av alkohol. Inte bara ska det vara som idag, att man på gården kan smaka på produkten och beställa den, för att sedan hämta ut den på något av de tre närmaste systembolagen. Bondgården ska kunna sälja den direkt, varifrån som helst, utan omväg via systembolaget.

Men nu är det så att vi är med i EU. Och då får vi inte ställa upp handelshinder eller snedvrida konkurrensen till förmån för våra nationella intressen. Därför måste bondgårdsföretaget också få lov att sälja andra producenters produkter av samma sort - säljer man egentillverkad whisky måste man också sälja andras whisky. Och denna försäljning kan alltså ske var som helst, t.ex. på marknader eller i affärer.

Och om vi tillåter bondgårdsföretag sälja alkohol i detaljhandeln så finns det ingen anledning att EU ska låta oss fortsätta ha vårt undantag från konkurrensreglerna, dvs detaljhandelsmonopolet Systembolaget. Sedan är det fritt fram för i princip alla företag att sälja alkohol.

Naturligtvis finns det de som tycker detta är bra. Företagarna, tillverkarna och sådana som ser en ökande tillväxt i form av ökande BNP som målet för samhället och världen. Ökad tillgänglighet till alkohol leder till ökad försäljning (vilket ökar BNP) och ökade alkoholskador som ska tas om hand inom sjukvård och socialvård (ökar BNP under förutsättning att verksamheten får mer skattepengar, t.ex. genom vårdcheckar, vårdval etc). Det blir fler brott och mer våld, advokaterna får mer att göra (ökar BNP trots att de till stor del betalas av skattemedel), fler polisingrepp (se sjukvården), fler rättegångar (se sjukvården). Mer skadegörelse som ska åtgärdas och saneras (ökar BNP). Fler trafikolyckor, mer att göra för försäkringsbolag och bilreparatörer (ökar BNP).

Många av oss andra, som värnar om t.ex. barnen och ungdomarna, som vill ha mindre brottslighet och våld, som vill ha en lägre totalkonsumtion av alkohol i samhället, vi gillar inte detta förslag. Själv kommer jag ihåg hur statistiken för familjevåld gick ner då lördagsstängning av Systembolaget infördes. Tyvärr hörde jag aldrig någon statistik om vad som hände när lördagsöppet återinfördes.

Vi kan också se hur det i andra EU-länder finns en ökande medvetenhet om alkholens destruktiva effekter och stora samhällskostnader. Det är bara en tidsfråga innan man kommer att närma sig den svenska modellen, med restriktioner och skatter. Se bara vad som hänt med tobaksfrågan!

Jag letar på nätet för att se vad mig närstående organisationer, dvs Svenska Läkarförbundet och Sveriges Läkaresällskap, sagt om gårdsförsäljningen. Jag hittar inget remissvar. Bara en artikel av Vårdförbundet och Läkarförbundet gemensamt. Däremot har Folkhälsoinstitutet uttalat sig, både i utredningen och på hemsidan.

Att utbudet av vin, whisky och öl inte kan bli detsamma i livsmedelsbutiker och bensinstationer som på Systembolaget och dess utlämningsställen är något alla finsmakare borde bry sig om.

POSITIVA TILL FÖRSLAGET
Moderaterna
Centerpartiet
Folkpartiet
Sverigedemokraterna
Jordbruksdepartementet
Näringsdepartementet
Företagarna
Lantbrukarnas Riksförbund LRF

KRITISKA TILL FÖRSLAGET
Kristdemokraterna
Socialdemokraterna
Enstaka centerpartister
Enstaka folkpartister
Socialdepartementet

NEGATIVA TILL FÖRSLAGET
Miljöpartiet
Vänsterpartiet
Statens Folkhälsoinstitut
Sveriges Läkarförbund
Vårdförbundet
IOGT-NTO

Länkar till utredningen, artiklar om förslaget mm finns på min privata blogg.

Svensk allmänmedicin på barrikaderna

2011-06-14T09:58:00.004+02:00

En av ödesfrågorna för svensk allmänmedicin lever vidare. Ska fanan hållas högt tillsammans med ambitionsnivån eller ska vi kapitulera och rätta in oss i ledet?

Det handlar om att EU-kommissionen vill tvinga Sverige att godkänna inflyttade EU-läkare som specialister i allmänmedicin trots att de har en betydligt kortare utbildning och har haft mindre kvalificerade arbetsuppgifter.

Konsekvenserna är svåra att förutsäga men en devalvering av allmänläkarbegreppet är sannolik liksom en ännu större sjukhusfokusering och mindre kostnadseffektiv vård.

Jag återkommer också ständigt till det faktum att vi allmänmedicinare är de enda i modern svensk sjukvård som är äkta generalister. Vi har en överblick och en bred kunskap som gör oss oerhört effektiva i att diagnostisera rätt, minimera onödig utredning och vara patientens trygga punkt. Våra kolleger i sjukhusvärlden blir allt mer subspecialiserade och är experter på smala specifika områden men saknar helhetsbild.

Det är därför med stolthet jag kan konstatera att Sverige, inte utan effektivt upplysningsarbete av SFAM och DLF, är beredda att driva frågan ända till EU-domstolen. (Läs mer här).

Vi får verkligen hoppas att det håller hela vägen och att man i de andra EU-länderna i stället inspireras av svensk allmänmedicin.

Bild: Todd Berman

Produktionsmätning på Försäkringskassan

2011-06-12T23:18:00.001+02:00

Diskussionerna om sjukförsäkringssystemet fortgår, bland annat i Gemensam välfärd och på Ordbyte.

Enligt en artikel i Svenska Dagbladet 5.7.2009 så baseras handläggarnas lön på "produktionen", dvs. hur många beslut de fattat och hur lång tid det tar att fatta beslut. I motsats till läkares arbete har man angett i minuter hur lång tid olika beslut ska ta.

Jaha - alla handläggare jobbar förstås exakt likadant? Alla handläggare har exakt samma blandning av lättbeslutade och svårbeslutade fall? Ingen behöver lyssna lite mer än någon annan? Ringa fler telefonsamtal? Tveka inför svåra beslut?

Det handlar om människor som jobbar med människor. Inte om maskiner som producerar Saab-bilar.

Målet för handläggarna lär vara att få ner ohälsotalet - dvs antalet människor som är sjukskrivna. Den handläggare som avslutar fler ärenden än den får in har bidragit till att få ner ohälsotalet och får därför en högre löneökning.

Vilket incitament ger detta till handläggarna? Att neka sjukskrivning går antagligen oftast fortare än att dra igång en mödosam rehabiliteringscirkus.

Handläggare är, liksom t.ex. läkare, vanliga människor. Att man faller för ekonomiska incitament är inte så konstigt - det är ju för övrigt det som ledningen och politikerna vill.

Vore det inte bättre om man belönade rätt fattade beslut?

Vad är det egentligen man håller på med idag? Vilka har man satt i ledningen för försäkringskassan? Vilka direktiv har man gett dem? Varför gör våra valda politiker ingenting? Ni som valde dem - är det detta valde dem för?

Har det helt enkelt blivit en så stor prestigefråga för framför allt moderaterna att man bara inte kan erkänna att man gjort fel och därför offrar både försäkringshandläggare och patienter?

Länkat till intressant.

Komplementär medicin, mässlingsvaccination och skattefinansiering

2011-06-07T14:28:00.002+02:00

I min blogg på Dagens Medicin 2009 "Ayurvedisk medicin - har den något att tillföra oss?" avslutar jag med dessa ord:

"Frågan är om det finns delar av den komplementära medicinen som borde integreras i vår västerländska medicin för att stärka patienternas upplevelse av hälsa, oavsett om de är sjuka eller ej. Ska det offentliga i så fall betala metoder som inte är evidensbaserade?"

Min medbloggare i Dagens Medicin, Mats Reimer, har alltid gått till strid mot ovetenskaplig "medicin". I DN Debatt 7.6.2011 "Landstingsstödd klinik ger farliga råd om mässlingen" citerar han Vidarklinikens material "Vård och behandling av mässling". Vidarklinikens vårdcentraler och barnavårdscentraler är finansierade av landstingsskatten.

Jag har stor respekt för Vidarkliniken med dess helhetssyn på människan och läkekonsten. Skolmedicinen har mycket att lära där. Det finns ökande evidens för att stresshantering, kulturutövning, fysisk aktivitet mm. har en positiv hälsoeffekt. Jag tror att Vidarklinikens huvudmetod är avstressning - i form av miljö, färgval, bemötande, långsamhet, massage, musik, rytmik och mycket annat. Det ger svårt sjuka patienter en möjlighet att acceptera sitt tillstånd och på så sätt få bättre livskvalitet. Kanske det också förlänger livet för några, eller minskar sjukdomsaktiviteten.

Däremot är jag tveksam till behandlingen med olika preparat. Jag tycker inte om tanken att byta det ena kanske onödiga preparatet (registrerat läkemedel) mot ett annat (registrerat hälsokostpreparat). Det är en fortsatt medikalisering av kanske existensiella problem.

Och naturligtvis är jag lika positiv till mässlingsvaccination som Mats Reimer är. För snart 40 år sedan mötte jag ett antroposofbarn som inte var poliovaccinerad - med samma motiv, att det skulle vara utvecklande för barnet att få polio, med eller utan följdsymtom. Jag kunde inte förstå det då heller.

Förr i tiden ville föräldrar gärna att barnen hade alla "barnsjukdomar" som små, eftersom små barn oftast blev lindrigare sjuka än större eller vuxna. Sjukdomar som vattkoppor och polio kunde gå förbi utan att att observeras, pga. lindriga symtom. Immuniteten var alltså förhållandevis god i tonårs- och vuxenpopulationen. Den mest fruktade barnsjukdomen var polio, som kunde medföra död eller bestående allvarliga men också hos små barn. Mässlingen kunde medföra olika hjärnskador, bland annat dövhet. Påssjuka hos tonårspojkar eller vuxna män kunde ge sterilitet. Kikhosta var farligast för spädbarn där risken att dö var förhållandevis hög.

I dagens Sverige är risken att smittas inom landet med polio eller mässlingen ganska liten. Till skillnad från före vaccinationseran kommer dessa barn inte ha en chans att utveckla en immunitet. När de sedan i tonåren eller vuxen ålder börjar resa runt världen är risken mycket större att de smittas, och de kommer då att bli mycket sjukare än om de blivit smittade som små.

Om viruset importeras till Sverige, t.ex. genom besökande från andra länder, finns risk att en miniepidemi utvecklas i gruppen av ovaccinerade. Miniepidemier med polio har hänt flera gånger, i Sverige och Holland bland annat. Just nu pågår en miniepidemi med mässlingen i Finland. Dessa miniepidemier drabbar alla åldrar. Har föräldrarna tänkt på det? Finns detta med i informationen från Vidarkliniken?

Jag hoppas de ovaccinerade barnen är förnuftiga och vuxenvaccinerar sig så fort de blivit myndiga.

Den artikel av Andrew Wakefield m.fl. som publicerades i Lancet 1998 om att MPR-vaccination bl.a. orsakade autism blev tillbakadragen 2010. Det hade då visat sig att i stort sett alla data var fejkade. Hans "forskning" finansierades av ett advokatbolag vars affärsidé var att ordna skadestånd till autistiska barn. Han har sedan blivit av med sin legitimation.

Jag instämmer med Mats Reimer att den information som Vidarkliniken lägger ut på sin hemsida ska vara i överensstämmelse med den officiella informationen från finansiären, dvs. Stockholms läns landsting. Vill man ha en avvikande policy så ska man avstå från skattepengarna.

Jag anser att vi måste ha mycket mer forskning om icke-farmakologiska metoder och få fram god evidens. En offentlig diskussion om huruvida ökad livskvalitet utan förlängd överlevnad ska betalas med skattemedel behövs också.

LÄS MER
Vetenskapsradion och Vidarkliniken Ett antal bloggar om Vidarklinikens reaktioner på Mats Reimers artikel
Measles, vaccination and homeopaths 30.5.2011 En genomgång av mässlingsstatistiken inklusive dödlighet i bl.a. Storbritannien och USA.
Det går ett spöke genom Europa Läkartidningens studentredaktör 8.1.2011
Kistlocket öppnas Läkartidningens redaktionsblogg 7.1.2011
Artikel om MPR-vaccin och autism dras tillbaka Läkartidningen 3.2.2010
Risk för att allmänhetens tillit till vaccinationsprogrammen minskar Läkartidningen 49/2002

Vad ska vi fråga patienterna om?

2011-05-15T16:19:00.003+02:00

Intressanta artiklar om vad vi ska fråga patienterna och varför har förekommit i DN, och debatten är alltid hög på allmänläkarnas debattlista Ordbyte. Nu har tillkommit frågan vem som ska veta vad.

År 1997 fick jag ett uppdrag som "folkhälsoläkare" i Nackas primävård. Tillsammans med en distriktssköterska skulle jag utveckla det förebyggande arbetet i Nacka. På den tiden tänkte man i allmänet på screening och i tunnlar: hjärt-kärlsjukdomar, eller diabetes, eller ryggont, eller skador, eller ...

Vi hade mycket små resurser och skulle inte kunna bygga upp alla dessa förebyggande-program. Då började jag tänka på tvären. Vilka faktorer var viktiga för många vanliga sjukdomstillstånd? Dessutom ville jag tänka mer "friskfaktorer" än riskfaktorer. Vilka faktorer är viktiga för att behålla hälsa? Vi landade direkt på de fyra faktorerna alkohol, motion, mat och tobak. Att mental hälsa är viktigt för den kroppsliga framstod allt mer självklart, och som en indikator lade vi till stress - stress idag eller stress man varit med om tidigare i livet.

Som en del i kvalitetsutvecklingen funderade vi över journalföring. I en arbetsgrupp med huvudsakligen läkare kom vi fram till att journalregistrering var berättigad. I första hand skulle det ske för uppföljning tillsammans med patienten, i andra hand för enhetens egen kvalitetsutveckling, och i tredje hand för uppföljning tillsammans med beställaren.

Kvalitetsarbetet i primärvården handlade mycket om att bygga upp strukturerade arbetssätt med vissa diagnoser, t.ex. diabetes och astma. Vi nappade på detta, och tänkte oss ett "hälsoprogram" för varje livsstilsfaktor. Då hade vi en kedja: I "det goda samtalet" identifiera problemet och patientens syn på det, erbjuda en behandling eller annan åtgärd och sedan följa upp. Precis samma kedja man använder i de flesta patientkontakter. Har behandlingen/åtgärden ej gett önskat resultat så för man kanske börja om igen.

De verktyg vi tog fram var bl.a. foldern "5 frågor om Din hälsa" som skulle kunna användas som ett screeninginstrument men också som en liten "tänk efter själv"-folder i väntrummet. Vi tog också fram sökord för journalen och värden till lablistan - allt för att underlätta uppföljningen tillsammans med patienten. Vi skilde här inte på värden för blodtryck, vikt, rökning, fysisk aktivitet eller alkoholkonsumtion.

Vi tog också fram ett beslutsstöd levnadsvanor för viss.nu, det beslutsstödssystem som tagits fram av allmänläkarna i Stockholms läns landsting tillsammans med specialister av olika slag. Där lade vi till tre faktorer: andra droger, sömnvanor och sexvanor, och gav också förslag på diagnosregistrering. Tyvärr antogs aldrig detta förslag, och än idag sakna Viss ett läkartillvänt beslutsstöd för levnadsvanor.

Det som hände sedan var att administratörer i andra landsting nappade på idén men missförstod den. I stället för att fråga efter ett kvalitetssäkrat hälsoprogram så frågade man efter hur många registreringar som skett och betalade ut ersättning efter detta. Men att man registrerat i journalen säger ingenting om kvaliteten!

I de utbildningar vi hade för primärvårdspersonalen framhöll vi att det viktiga var att ha ett strukturerat arbetssätt. När vi senare fick speciella pengar för att införa fysisk aktivitet på recept var det just det vi byggde på. Kvaliteten i arbetet bestod i att ha ett program och sedan följa det. En indikator på detta var antal utskrivna recept, dvs hur ofta man erbjudit en viss behandling/åtgärd. Naturligtvis säger det mer än hur många gånger man registrerat fysisk aktivitet i journalen.

En viktig del av det strukturerade arbetssättet var förstås att ha god samtalskompetens. Är patienten i kris på grund av uppsägning på jobbet och hotande skilsmässa är det inte läge att fråga efter fysisk aktivitet. Däremot kan man berätta att fysisk aktivitet kan vara ångestdämpande och underlätta insomning, som en del av behandlingen. Det goda samtalet är centralt i allt patientarbete, också det som handlar om levnadsvanor.

Specialister av olika slag ser en anhopning av just sina egna patienter. De tycker att primärvården måste bli bättre på att fånga upp dessa patienter i ett tidigare skede - kanske befogat. Men i den mångfald patienter som en allmänläkare träffar är kanske varje "specialistpatient" relativt sällsynt. Samtidigt är det viktigt att man inte missar viktiga faktorer eller diagnoser. Patienten har också sina förväntningar på läkaren. Dilemmat att fånga upp riskfaktorer och samtidigt bevara det goda samtalet har jag illustrerat i bilden "Riskfaktorstress".

För mig, uppfostrad av Gunnar Biörck på Serafimerlasarettet, har det alltid varit självklart att fråga patienten om arbete, familj, bostad, levnadsvanor etc, för att få en bild av vem patienten är, och också att journalföra detta under rubriken "socialt". Jag har aldrig tyckt det varit speciellt svårt att fråga om alkohol i denna kontext, och patienterna verkade heller inte ta illa upp.

Därför blev jag överraskad av kollegornas reaktioner, att just alkoholfrågan var så känslig och nog inte borde journalföras. Bland annat hänvisade man till försäkringsbolagen. Men bristande fysisk aktivitet och tobakanvändning tvekade man inte om. Denna syn lever fortfarande kvar, av diskussionerna att döma. Ibland misstänker jag att det har med kollegorna att göra - att de har en konsumtion som de skäms för.

För mig är det också självklart att vi måste minska förskrivningen av läkemedel. Samhället har medikaliserats. Många vill ha omedelbar hjälp, och tycker att piller kan vara en lösning. Läkare påverkas av forskning och läkemedelsindustrins marknadsföring. Detta bidrar till onödiga biverkningar, kostnader och påverkan av miljön. Ett mer hälsofrämjande arbetssätt, där icke-farmakologiska metoder används i ökad utsträckning, skulle kunna minska på läkemedelsförbrukningen.

Efter 11 år, år 2008, blev vi tvungna att lägga ner vår lilla folkhälsoenhet då politikerna inte tyckte den behövdes när vårdvalsmodellen infördes. Vi hade gjort vårt bästa för att föra ut våra tankar - och nu började detta bära frukt ända upp i regeringen som gav Socialstyrelsen i uppdrag att stärka det hälsofrämjande arbetet i sjukvården. Detta resulterade i Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder - preliminär version, 2010.

Indikatorer är ett vanligt sätt att arbeta med förändringar och förbättringar. Så till exempel har nätverket Hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer arbetat mycket med att ta fram indikatorer. Detta gjorde även Socialstyrelsen. Målsättningen med Socialstyrelsens indikatorer är att möjliggöra uppföljning och jämförelser av vårdens utveckling, initiera förbättringar "på lokal, regional och nationell nivå" samt att möjliggöra öppna redovisningar. Man talar om strukturindikatorer, preocessindikatorer och resultatindikatorer. Som rekommenderad utvecklingsindikator anges "andelen dagligrökare/dagligsnusare", och sedan frågor som "andelen dagligrökare som fått kvalificerad rådgivning/telefonrådgivning".

Naturligtvis är jag glad för att våra tankar nått ända till Socialstyrelsen. Men jag är också besviken. Jag hade önskat mig att man mer talat utifrån perspektivet patient-patientmötare. Det måste vara kvaliteten i förhållande till patienten som mäts och värderas - inte i förhållande till andra vårdenheter eller ens kollegorna på samma enhet. Att journalförda uppgifter används i kvalitetsarbetet på enheten är inte samma sak som att de används på regional eller nationell nivå.

Jag skulle också vilja att några aktiva tog på sig utmaningen att utveckla ett friskfaktortänk som åtminstone delvis skulle kunna ersätta dagens fokusering på riskfaktorer. Vi vet att friskfaktorer är mycket viktiga för hälsan. Kanske är det bättre att stödja patienten i sina friskfaktorer än att försöka identifiera riskfaktorer.

LÄS MER

Socialstyrelsen
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder - Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor - stöd för styrning och ledning 2010 - Preliminär version Socialstyrelsen 2010

DN-artiklar
Att veta för mycket Ledare om det sammanhållna journalsystemet DN 15.5.2011
Vården måste fråga kvinnor om de utsatts för våld DN debatt 13.5.2011
Läkare ska upptäcka dåliga vanor DN 11.10.2010
Goda råd ska minska livsstissjukdomarna DN 13.10.2010
Beroendet är en hjärnsjukdom DN 6.5.2011

Från f.d. Folkhälsoenheten i Nacka
Det hälsofrämjande mötet - primärvårdens viktigaste verktyg i folkhälsoarbetet Folkhälsoenheten i Nacka 2004
Liten folkhälsoenhet kan göra stor nytta Sammanfattande artikel som ej accepterats för publicering i Läkartidningen
Beslutsstöd levnadsvanor Förslag till viss.nu
Folkhälsoarbete i SLSO Rapporterna från Folkhälsoenheten i Nacka 1997-2008
Folkhälsoenheten i Nacka Den gamla inofficiella sidan, lite mer detaljerad

Mina bloggar
Vi manipuleras av läkemedelsindustrin 26.4.2011
Vad är god vård? 11.2.2011

Intressant-länk

Vi manipuleras av läkemedelsindustrin

2011-04-26T11:19:00.004+02:00

I DN 26.4.2011 skriver några av mina mer kontroversiella kollegor om sin syn på kolesterol och kolesterolsänkande läkemedel.

Jag är inte alldeles säker på att de har 100 % rätt när det gäller kolesterol och hjärtkärlsjukdomar. Men att de kompletterar den annars ganska ensidiga debatten är klart.

Däremot är jag säker på att de har 100 % rätt när de ifrågasätter behandling med de numera så populära kolesterolsänkande läkemedlen statiner.

Så här skrev jag i Dagens Medicin i juni 2010:

- När jag läser i Fass om simvastatin blir jag mörkrädd. Kan man våga sätta in detta preparat på en enda patient över 70 år? Hur noggranna kontroller ska man behöva göra? Hur många andra läkemedel bör man sätta ut först? (Själv hade jag slutat arbeta kliniskt när simvastatin blev var patients läkemedel, så jag har ingen erfarenhet.)

- Biverkningsfrekvenserna för ”huvudvärk, parestesi, yrsel, perifer neuropati, myopati, rabdomyolys, myalgi, muskelkramper och asteni” uppges vara ”sällsynta”, det vill säga färre än en av tusen testpersoner under 80 år fick någon av dessa. Med tanke på hur många personer jag känner som slutat med denna typ av mediciner tror jag att frekvensen i ”verkliga världen” är högre. Många tror att medicinen är mycket viktig och rapporterar inte biverkningar.

Intressant nog står inte impotens med här, vilket DN-författarna nogsamt påpekar. Enligt dem finns studier som visar att upp till 20 % av manliga hjärtpatienter blir impotenta efter några månaders behandling. Det är Pfizer som bekostat denna studie, och de säljer också Viagra, ett potenshöjande medel som kan vara livsfarligt för vissa hjärtpatienter.

Inlägget i DM föranleddes av ett brev från en läsare. Jag har fortfarande kvar brevet med alla bilagor - en hel plastmapp. Citat ur min blogg:

- Fallberättelserna, om läsarens anhöriga, är inte roliga att läsa. En 95-åring som redan tidigare hade 15 läkemedel, inlusive statiner ”för sin framtid”, fick tillägg av bromsmediciner mot Alzheimers sjukdom och ett neuroleptikum. Han blev förvirrad – men ingen omprövning av läkemedlen skedde, trots påstötningar från anhöriga.

- En 90-åring där läkaren inte vill pröva om besvären från benen kunde ha med läkemedel att göra. Patienten slutade ta sitt statinpreparat utan att tala om det för läkaren.

- En betydligt yngre person som, trots att han tacklat av och gått ner i 25 kg i vikt, och själv talat om att han ville sluta med ett psykofarmaka, inte fick sina läkemedel omprövade. Även denna patient minskade på medicinen i hemlighet.

De forskare som rekommenderade gratis statintabletter på snabbmatskedjorna - var de seriösa? Eller var det ett försenat aprilskämt? Kanske var de betalda från läkemedelsindustrin? Ur Dagens Medicin: "Enligt författarna är den riskminskningen som daglig konsumtion av de flesta statiner ger större än den riskökning som är förbunden med ett dagligt extra fettintag motsvarande en Quarter Pounder-hamburgare med ost och en liten milkshake."

För dem som inte följt med vill jag beskriva den enda säkert bevisade effekten av statinbehandling: Män som tidigare har haft en infarkt ökar sin chans att leva efter fem år med 2 procent, från 90 till 92 procent. Det finns inte visat att kvinnor eller män som ej haft hjärtinfarkt vinner något på statinbehandling, heller inte för män eller kvinnor som har andra hjärt-kärlsjukdomar.

Det finns många anledningar till att minska statinbehandlingen med kanske 90 procent:
- Patienternas subjektiva hälsa, dvs biverkningarna
- Den låga (eller obefintliga) riskminskningen för de flesta som idag behandlas med statiner
- Kan underminerar patientens förtroende för läkaren och bidra till dålig compliance och concordance.
- Höga kostnader för samhället med onödig läkemedelsbehandling.
- I onödan en ökad belastning på miljön, där vi vet lite om statiners effekt på andra kolesterolberoende organismer.

Jag tycker läkare borde bedriva kampanjer mot felaktig och onödig läkemedelsbehandling, liksom mot miljö- och hälsofarlig läkemedelsbehandling. Men det som gick på 70-talet, utan Facebook och internet (kampanjen mot Ciba-Geigy och enterokinol, se nedan) verkar omöjligt idag. På 70-talet fanns en medvetenhet om hur företag generellt manipulerar för att påverka konsumtionen. Den medvetenheten verkar vara bortblåst idag, även bland mina välutbildade kollegor.

Mina bloggar på Dagens medicin
Det kom ett brev om läkare och läkemedel  Maj 2010
Vi manipuleras av läkemedelsindustrin  Juni 2010
Läkare borde driva kampanjer  Juni 2010
Läkemedel i miljön - en fara för hälsan? Februari 2009
Kosttillskott - till vilken nytta och vilket pris? Januari 2009

Artiklar om kolesterolsänkare
Högt kolesterol är ofarligt för kvinnor och friska män DN 26.4.2011
Forskare förslår gratis statiner på snabbmatskedjor Dagens Medicin 13.8.2010
Ett piller för mycket   DN 27.4.2011 Osignerad ledare
Forskare förslår gratis statiner på snabbmatskedjor Dagens Medicin 13.8.2010
Astra Zeneca varnas för fortsatt kampanj för Crestor Dagens Medicin 23.12.2004

En artikel om kolesterolnivåer
Det totala serumkolesterolvärdet mellan 5 och 8 mmol/l Läkartidningen 40/2008
På www.lakartidningen.se kan man söka många debattartiklar och vetenskapliga artiklar om kolesterol, blodfetter mm.

Cochrane-studien
Statins for the primary prevention of cardiovascular disease The Cochrane Library 19.1.2011. Hämtat 26.4.2011
Heneghan C. Considerable uncertainty remains in the evidence for primary prevention of cardiovascular disease [editorial]. The Cochrane Library 14.1.2011. Hämtat 26.4.2011
Statins for the primary prevention of cardiovascular disease Cochrane Reviews 19.1.2011

Hemsidor
Läkare för Miljön om läkemedel och miljö
Healthy Skepticism En organisation, grundad av läkare och baserad i Australien, som vill minska skador som orsakas av missledande information.
Nordic Riskgroup Nordiska allmänläkare med fokus "det första är att inte skada".

Böcker

Brodersen U, Hovelius B, Hvas L (red). Skapar vården ohälsa? Studentlitteratur 2009. Nordiska allmänmedicinare skriver om risktänkande, resurstänkande, medikalisering och kommersialisering och om betydelsen av dessa fenomen för läkare, individer och samhälle.
Läs några kapitel

Ingrid Carlberg: Pillret. En berättelse om depressioner och doktorer, forskare och Freud, människor och marknader. Månpocket 2008. DNs vetenskapsjournalist skriver om hur de moderna antidepressiva medicinerna utvecklades och marknadsfördes.

John Virapen: Piller och profiter. Memorarer från en industri med dödlig biverkan. bookLund 2008. Den f.d. läkemedelsdirektören beskriver hur Prozac/Fontex marknadsfördes med oetiska metoder.

Peter Rost: Sjuka pengar. En svensk insider skakar läkemedelsindustrin. Pagina Förlags AB 2007. Ytterligare en bok om läkemedelsföretagens beteende - enligt baksidestexten om Pfizer, mutor, korruption och organiserad brottslighet.

Olle Hansson:
- De samvetslösa läkemedelsbolagen: Om SMON-skandalen. Zinderman, 1977
- Ciba-Geigy bakom fasaden. En bok om en av vår tids värsta läkemedelsskandaler: Entero-Vioform. Tiden, 1989.
- Inside Ciba-Geigy. Penang: International Organization of Consumers, 1989
Den svenske barnneurologen såg 1966 sambandet mellan enterokinol (som användes förebyggande mot magsjuka) och SMOM (subakut myelooptisk neuropati), en nervsjukdom som gav blindhet och förlamningar. Värst drabbat var Japan. Inte förrän 1985 drogs preparatet in. Läkare i Sverige och andra länder bojkottade Ciba-Geigy under många år.
Corporate Profile: Ciba Geigy. Pushing Pills and Pesticides Remembering a health campaigner  Deccan Herald 2005 May 23; Healthy Skepticism Library item: 1591
Bad Medicine. The Prescription Drug Industry in the Third World (Google Books) Stanford, California 1992

Dalai Lama på vårdcentralen

2011-04-17T21:47:00.005+02:00

Jag hade förmånen att igår höra Dalai Lama i Lund. En mycket ödmjuk och humoristisk man med stor självdistans upplevde jag.

Det var fascinerande att han kunde presentera så mycket klokskap utan att verka det minsta pretentiös eller självuppfylld.

Där jag lyssnade på honom så kunde jag inte låta bli att associera till vårt arbete som läkare. Hans budskap handlade bl.a. om vikten av att:

känna äkta medkänsla

vara genuint intresserad av den man möter

lyssna mer än man talar

behandla alla utifrån att de är en annan människa, varken mer eller mindre (dvs. det spelar ingen roll om den man möter är president, nobelpristagare eller gatsopare de förtjänas att tas på samma allvar )

Det är inga lätta mål att uppfylla fullt ut men de dagar jag når en bit på väg så är jag övertygad om att jag är en bättre doktor.

Sjuka varumärken

2011-04-07T18:12:00.003+02:00

På ST-dagarna i Växjö, dit jag var inbjuden som föreläsare, hörde jag idag ett lika skrämmande som fascinerande anförande av den levande allmänläkarlegenden Iona Heath. Det handlade om "disease mongering", dvs att sälja in nya sjukdomar.

"Industry’s capacity for innovation, essential for sustaining high profitability, has arguably extended beyond the invention of novel products to the creation of new illnesses, disorders and dysfunction, and the expansion of old ones."

Man medikaliserar variationer och upplevelser som hör det vanliga livet till. Hon visade flera exempel på hur dessa strategier tillämpas målmedvetet i det som företagen kallar disease-brandning. Man använder kändisar och journalister och sponsrar "forskning".

Utrymmet för vad som betraktas som normalt blir allt mindre samtidigt som antalet diagnoser ökar. I kommande DSM-V listas över 300(!) psykiska sjukdomar och bland förslagen till nytillskott finns bl.a. prepsykotisk benägenhet i tonåren.

En kollega berättade sedan på lunchen hur han i sitt fack fått en lapp från ett företag där det stod "Nu kommer du snart att få patienter som frågar om överaktiv blåsa..."

Vi har ett stort ansvar i att stå emot denna vansinniga utveckling som bara leder till ökad upplevd ohälsa, ökade samhällskostnader och minskat utrymme för att behandla och ta hand om de verkligt sjuka.

Läs gärna mer här:
Sciencebase

Läkartidningen (Werkö)
eller DN-journalisten Ingrid Carlbergs "Pillret"

Bild: mr.beaver

Ge utmattade chansen att återkomma till arbetet

2011-04-05T14:18:00.002+02:00

I Läkartidningen 15/2011 finns artikeln "Låt arbetslinjen gälla även för patienter med depression och utmattningssyndrom!". Man menar att nuvarande regelverk är destruktivt för en grupp av patienter, och att det i realiteten minskar deras chanser att återkomma i arbete.

Här beskriver de en patient med en bakgrund som komplicerar till bilden. Hon är förstås inte ensam. Ofta är det så att vi helt enkelt inte känner till bakgrunden - vi har inte frågat, eller patienten har inte berättat allt. Patienten kan också ha förträngt traumata som t.ex. incest. Men vi förstår, vi upplever i våra egna känslor, i vår egen kropp, att patienten är svårt drabbad och är allvarligt, kanske livsfarligt, sjuk, och löper risk att aldrig återhämta sig helt. Det är det som vi på något sätt ska förmedla till försäkringskassan.

De beskriver också hur rätt, och tillräckligt långvarig, behandling, inklusive sjukskrivning, kan leda till att patientens restarbetsförmåga kan tas till vara - om rätt arbetsförhållanden kan skapas.

Jag tänker på min kollega i Kretsloppshuset i Jämtland, som tidigare bedrev trädgårdsrehabilitering åt landstinget. Hon beskrev hur patienterna gick för sig själva i odlingarna, men ändå av och till måste dra sig undan i ett speciellt litet hus. Första målsättningen var att de skulle kunna äta i restaurangens lilla rum - men det kunde vara en lång väg dit. En ordentlig utvärdering visade goda resultat.

Kretsloppshuset fick inte förnyat avtal med landstinget. Det var väl för dyrt - kostnaderna för fortsatt arbetsoförmåga belastar ju andra kassor.

Anpassa rehabilitering och arbete efter människorna!

Läs också
Min Blogg i Dagens medicin
Komplexa patienter och sjukskrivningsreformen Här 16.3.2011
Sluta straffa våra patienter 108 läkare i SvD 30.3.2011
Vem sprider felaktigheter, Ulf Kristersson? SvD 2.4.2011
De svagast drabbas hårdast TV4 30.3.2011

Länkar
Gemensam välfärd
Resurs
Resursbloggen

Inte bara integriteten hotad

2011-04-01T08:43:00.002+02:00

På DN-debatt idag varnar kolleger från hela landet för konsekvenserna ur integritetssynpunkt med en stor nationell registerdatabas.

Jag håller med om riskerna. Jag vill också tillägga att den automatiska datainsamling som det pratas om inte är så enkel som det låter.

Uppgifterna måste till att börja med frågas efter och sedan föras in på exakt rätt sätt i journalen. Det är både tidskrävande och stör dessutom patientmötet. Om man har 15-20 minuter på sig att samtala med och undersöka en patient så är det förödande om man har en "kravlista" med frågor som måste finnas med. Den listan tenderar dessutom att bli längre och längre i takt med att allt fler intressenter vill utnyttja våra patientmöten för sin agenda.

Vi måste alltså precis som framkommer på DN-debatt idag vara väldigt försiktiga innan vi lägger till nya frågor och register till vårt arbete. Men det är inte bara integriteten utan också i högsta grad läkekonsten som är hotad.

108 läkare protesterar mot utförsäkringarna

2011-03-31T10:55:00.000+02:00

Diakoner inom svenska kyrkan har tagit inititativ till namninsamling mot utförsäkringarna och deras följder. När biskoparna tog över fick man fram 5 000 namnunderskrifter. Påskuppropet är en landsomfattande manifestation som planeras till den 25 april. På Facebook och i bloggares och andras texter förvandlades namnet till Påskupproret. Ett underlag är "Myterna om sjukförsäkringarna".

Nu har 108 läkare, de flesta specialister i allmänmedicin eller psykiatri, har ställt sig bakom ett nytt upprop.

Det är nätverket Gemensam välfärd har som tagit inititativ till uppropet. Med tanke på att rekryteringen gått från mun till mun under bara några veckor tycker jag det att 108 läkare är ett imponerande resultat. Samtidigt tycker jag att antalet undertecknare borde vara minst 20 000, dvs alla kliniskt yrkesverksamma läkare i Sverige.

Uppropet publicerades i Svenska Dagbladet 30.3.2011 under rubriken "Sluta straffa våra patienter!"

I samma nummer beskriver ett patientombud under rubriken "Psykiskt sjuka tvingas lämna sina hem" hur de utförsäkrade som "tvingats" bli bostadsrättsinnehavare tvingas sälja sin bostad för att få försörjningsstöd från kommunen. Men idag är det mycket svårt att få tag på en hyreslägenhet. Var ska de bo? Har de bott 30 år i samma lägenhet i innerstan kan det vara en stor påfrestning att flytta till Rinkeby.

Tycker vi att detta är en värdig behandling av människor i Sverige?

Som jag skrivit tidigare är en del av dessa långtidssjukskrivna komplicerade personer, långt ifrån lättrehabiliterade enligt strukturerade planer. Som allmänmedicinare lär vi oss att se individen snarare än sjukdomen. Borde vi inte kräva att samhället också har de möjligheterna? Ska inte försäkringskassan, arbetsförmedlingen och socialtjänst ha möjlighet att individualisera stöd och behandling?

Visst, förr fick dessa människor dra sig fram bäst de ville. En del bodde förstås på gatan. En del tiggde. Andra var på hospital, ofta tvångsintagna.

OK, vi har kanske inte råd med dagens socialförsäkringssystem framöver. Men då måste vi ta debatten. Vilka ska ta stöten när det ekonomiska utrymmet minskar? Ska somliga av oss fortsätta öka vår materiella standard, medan andra får ta stryk? Eller ska vi med god standard hålla igen, rent av acceptera lite lägre standard än vad vi har idag, och avstå till förmån för dem som har sämre chanser i livet?

Ska vi ge de långtidssjukskrivna rehabilitering värd namnet, anpassat arbete värt namnet - och när det inte fungerar, ett försörjningsstöd värt namnet?

Andra som skrivit om detta:
Ulf Kristersson svarar i Aftonbladet
Sydsvenskan
Skånskan
De tystas röst

Medicin, sannolikhet och risk

2011-03-29T12:39:00.009+02:00

Medicinen är ingen särskilt exakt vetenskap vilket man kan förledas att tro av alla sofistikerade provtagningar och undersökningar som idag är möjliga att göra.

En erfaren distriktsläkare som under en period var min handledare slog fast att läkaryrket av nödvändighet innebär att väga risk, nytta och rimlighet mot varandra och att det därför handlar mycket om sannolikhetslära.

Jag har många gånger tänkt på hur rätt han har. När man har jobbat ett tag inser man att det inte finns några enkla sanningar. Patienter och lekmän blir däremot ofta både förvånade och frustrerade över att det inte finns något som är absolut rätt eller fel.

Jag tänker på det ännu en gång idag då Läkemedelsverket håller presskonferens för att meddela att det sannolikt finns en ökad risk för barn och unga som vaccinerats med Pandemrix att utveckla narkolepsi. (SvD, Sydsvenskan) Det kan handla om att i storleksordningen 30 unga i Sverige fått narkolepsi som annars hade sluppit denna hemska sjukdom. Det är naturligtvis både tragiskt och allvarligt.

Innebar det att beslutet att vaccinera den svenska befolkningen i rekordfart var fel?

Kanske. I efterhand har vi kunnat konstatera att den fruktade pandemin var mindre dramatisk än vad de första rapporterna indikerade.

Om det i stället tvärtom hade visat sig att konsekvenserna blivit större än vad man befarade så hade vi sannolikt haft en diskussion idag om hur oansvarigt det var att inte forcera vaccinationskampanjen ytterligare.

Jag minns att många irriterat gick och undrade hur det kunde ta sådan tid att få fram och hit ett verksamt vaccin.

Detta var stora beslut som påverkade många. Som distriktsläkare gör man liknande men individuella avvägningar för sina patienter varje dag. Det bästa är när man kan göra det i samråd med den det gäller men det kräver verkligen att man på ett bra sätt kan tydliggöra vad beslutet handlar om. Det är en svår och viktig del av det vi kallar läkekonst.

Tvärtemot vad många tror har vi därför en mycket begränsad nytta av flödesscheman och algoritmer. Det är alldeles för många faktorer som har betydelse för att den enskilde patienten ska passa in i någon modell.

Att en dator skulle kunna ersätta en doktor är därför tack och lov även ur den aspekten en orimlig tanke under överskådlig framtid.

Tillit och välfärd

2011-03-25T10:54:00.000+01:00

I helgen var jag på årsmöte med Kollektivhus NU, en paraplyorganisation för alla kollektivhus i Sverige. Kollektivhus från hela Sverige var representerade. Alla sorters människor, alla åldrar, alla kön, alla yrken. Men vi hade en sak gemensamt: vi vill bo i gemenskap, hjälpas åt, ingå i ett sammanhang. Stämningen var varm, samtalet ständigt pågående.

Att bo i kollektivhus är att känna tillit. Tillit till mina grannar, att mina blommor blir vattnade när jag är borta, att maten blir lagad och disken diskad, att jag alltid kan låna en kopp socker, att mina barn blir sedda. Tillit till att de märker att jag inte synts till när jag borde och att jag kan ringa mitt i natten om jag kommer i nödläge.

Det är skönt att leva i ett land där man kan ha tillit till sina medmänniskor. När jag i en sen kväll letade efter ett hotell på en bakgata i Göteborg frågade jag första bästa man. Han erbjöd sig att visa mig vägen. Men först drog han upp sin legitimation för att visa att jag kunde lite på honom. Han kom från Colombia – ett land där det är farligt att ha tillit.

Forskning visar att tilliten är en viktig grund för välfärden och för ett samhälles utveckling.

Egentligen säger det sig självt. Handel anses vara en annan grund för välfärdsutveckling. Handel kräver tillit till motparten, att överenskommelser hålls, att handslag och namnteckningar har betydelse, att kronan har ett värde. I modern tid är penningtransaktioner ett exempel. När jag ger en stor summa pengar till tobakshandlaren så litar jag på att min familj i Bhopal, Indien en stund senare kan hämta ut motsvarande summa.

Hälso- och sjukvården baseras på tillit till andras kunskap. Jag utlämnar mig till den som jag anser har kunskaper jag behöver. Jag litar på att läkaren ger mig rätt behandling och att personalen tar hand om mig när det behövs. När jag låter vaccinera mina barn litar jag på att vaccinerna är säkra och att det finns forskning som visar att de gör nytta.

Skolgång och läs- och skrivkunnighet är kanske den viktigaste faktorn för folkhälsan. Illiterata föräldrar som sätter sina barn i skolan har tillit till lärarna, att kan få mina barn bli läs- och skrivkunniga och att barnen kommer att få nytta av detta.

Ett fungerande rättsväsen ökar min tillit, liksom ett fungerande politiskt system på demokratisk grund. Demokrati betyder folkstyre – jag som medborgare ska ha ett visst inflytande på vad som händer och sker. Har jag inte det så kan jag hamna i situationer som i Libyen och Egypten. Krig, vare sig inbördes krig eller krig mellan stater, är aldrig nyttigt ur ett hälsoperspektiv.

Ett socialförsäkringssystem ger mig tillit till samhället, att jag får stöd och omhändertagande när jag behöver det. Jag behöver inte lägga energi, tid och ekonomiska resurser på att hitta försäkringar och sparformer. Jag kan sova lugnt och prestera bättre när jag slipper oron för vad som kan hända om jag blir sjuk, arbetslös eller pensionär.

Våra ungdomar i låginkomstgettona har tyvärr inte alltid tillit till det samhälle de lever i. TV-serien Klass 9A ger exempel på en skola som sviker föräldrar och elever. När ungdomarna upptäcker att de faktiskt inte haft en chans att få hyggliga framtidsutsikter blir de naturligtvis förtvivlade. Denna förtvivlan tar sig tyvärr ibland uttryck som ytterligare försämrar deras framtidsutsikter.

När det blir alltför många förtvivlade unga, när de söker sig en alternativ karriär inom den kriminella världen, drabbar det även oss andra, utanför låginkomstgettona. När vi tvingas låsa våra dörrar, installera larm, lägga glasbitar på murkrönen så är det ett uttryck för vår minskande tillit. Vi lägger både ekonomiska, sociala och känslomässiga resurser på att avskärma oss, skydda oss – resurser som skulle ha kunnat användas på andra sätt.

Bristande tillit kan få hela länder att rasa samman. I det gamla Jugoslavien fanns mycket tillit över språkgränserna. Men det fanns också nationalister. Genom idogt arbete lyckades de underminera tilliten vilket var grogrunden för kriget. Såren är ännu inte läkta, tilliten inte återerövrad. Den förlorade tilliten har fört utvecklingen bakåt.

Sverige ligger högt – eller högst – på den internationella tillitsskalan. Vi borde vara mycket rädda om detta – det är kanske vår chans att på ett bra sätt klara de förändringar som väntar. Kanske kan vi också genom att utgöra ett föredöme bidra till att andra länder kämpar för ökad tillit. Att bevara vår tillit, att ännu hellre öka den, borde vara ett överordnat intresse för våra politiker.

Inför beslut, inför eventuella reformer borde man alltså alltid ställa sig frågan: Ökar eller minskar detta vår tillit? Om vi ökar konkurrensen – ökar eller minskar det vår tillit? Om vi inför ökad självfinansiering av välfärdstjänster och infrastruktur – ökar eller minskar det vår tillit?

Att det finns klansystem i t.ex. nordafrikanska länder och mellanöstern, maffiasystem i Italien och USA och kastsystem i Indien är inte så konstigt. Människan överlever inte ensam, vi är beroende av flocken. I ett någorlunda stabilt system, där migrationen inte är utbredd, är släkten den naturliga flocken. Det är där vi har vår säkerhet. Till släkten kan man alltid vända sig när man kommit i knipa – men det kräver förstås att man underordnar sig släktens krav.

Karl-Henrik Robèrt, läkare, forskare och grundaren av Det Naturliga Steget och Läkare för Miljön, hävdar att det fjärde systemvillkoret för hållbar utveckling (se nedan) egentligen handlar om tillit. De fyra systemvillkoren är icke förhandlingsbara grundbultar för ett hållbart samhälle. De tre första vilar på naturvetenskaplig grund, och ifrågasätts av få. Vi borde inte heller ifrågasätta det fjärde systemvillkoret.

Hållbarhetsprinciperna

I det hållbara samhället utsätts inte naturen^* för systematisk....

1. ….koncentrationsökning av ämnen från berggrunden (t ex fossilt kol och tungmetaller).

2. ….koncentrationsökning av ämnen från samhällets produktion (t ex NOx, hormonstörande ämnen, m.m).

3. ….undanträngning med fysiska metoder (t ex från trafikinfrastruktur, skogsskövling, överfiske m.m) .

Och, i det samhället hindras inte människor systematiskt…

4. ….från att tillgodose sina behov (t ex via missbruk av politisk och ekonomisk makt).

* Definition av ’naturen’: Naturen omfattar området från berggrunden till atmosfärens yttersta skikt, där de livsuppehållande naturresurserna finns (ekosfären).

Påverka på allvar

2011-03-22T10:12:00.003+01:00

Åter efter åtta dagar på skidor i lapplandsfjällen (utan mobiltäckning) kan jag konstatera att debatten och diskussionen på Tankesmedja allmänmedicin närmast exploderat. Det är både stimulerande och roligt och mycket beroende på vår nya skribent, kollegan Ingrid Eckerman.

Hela idén med det här initiativet är att vi inom allmänmedicinen ska ta vår självklara plats i samhällsdebatten. Vi är Sveriges största läkarkår och möter människor i alla livets skeden. Vi har en unik insikt i många av de frågor som diskuteras i pressen.

Se bara hur naturligt Lars H Gustafsson syns i media för att få uppmärksamhet i ärendet med de utvisningshotade makedonska flyktingbarnen (Sydsvenskan). Barnläkare, kardiologer och fetmaexperter exponeras flitigt.

Nu är det dags för oss med sjukvårdens bredaste perspektiv att vara med och påverka på allvar!

Privatiseringen och katastrofberedskapen

2011-03-18T10:43:00.001+01:00

Dagens DN debatt: "Privatisering gör Sverige dåligt rustat mot katastrofer".

Det är Johan Färm, "specialist på samhällets krishantering", på BRM Europe, ett privat krishanteringsföretag, som säger så. Förmodligen har han rätt.

Den samordning som planeras sker enbart mellan myndigheter. Detta trots att skattebetalada verksamheter nu till stor del bedrivs av privata aktörer. För att möjliggöra ett helhetsgrepp måste de privata företagen involveras.

Nu citerar jag ur artikeln:

"Om Sverige idag drabbas av en allvarlig kris riskerar en del sjukhus på grund av den bristande samordningen att bli utan el, mat, personal och utan leveranser av läkemedel och andra förnödenheter.

Utförare av hemtjänst och äldreomsorg skulle inte klara av att sköta sina uppgifter. Kommunerna skulle inte längre veta vilka vårdtagare de har ansvar för, var de bor eller var nycklarna till dem finns. Skulle de lyckas ta reda på detta så har de ändå ingen personal som kan utföra uppdragen.

Sjuka människor skulle på grund av bristerna riskera att bli utan mat och vård, vägarna skulle bli oframkomliga och hela infrastrukturen kunna kollapsa.

Sannolikheten att alla svenskar snabbt skulle få relevant information om detta inträffar är liten. De företag som i dag står för den teknik somkrävs för effektiv informationsspridning drivs av privata aktörer och ingår inte i det svenska 'samverkandet'."

Detta angår naturligtvis läkarkåren i högsta grad. Det är vi som kommer att stå på barrikaderna när katastrofen kommer. Alla brister i hanteringen av katastrofen kommer att drabba oss. Läkarförbundet och Läkaresällskapet borde snarast agera och kräva en annan katastrofplanering.

Att en regering avhänder sig ansvar påverkar samhället på många sätt. Vi har under 100 år byggt upp ett samhälle som vilar på förtroende, tillit - en grundbult då det gäller utveckling och stabilitet, och som vi nu ser saknas i t.ex. nordafrikanska länder. Det kommer att drabba alla utom de rikaste, som har möjligheten att låsa in sig i verkliga eller virtuella "fort".

Nyliberalismen, med bland annat utförsäljning av våra gemensamma resurser, raserar denna tillit till samhället. Var och en måste klara sig och sina närmaste på egen hand. Kanske bygger vi upp ett klansamhälle.

Komplexa patienter och sjukskrivningsreformen

2011-03-16T00:02:00.001+01:00

Det var intressant att det blev 13 kommentarer efter mitt första "riktiga" blogginlägg!

Intressant var också att en eller ett par kollegor (?) inte kände igen sig.

Just idag råkade jag läsa en recension av boken "Möten med motstånd. Kultur, klass, kropp på vårdcentralen" av Ingrid Fioretos, i Distriktsläkaren 1/2011. Jag söker på nätet och hittar fler recensioner. Av någon anledning har jag inte lagt boken på minnet tidigare. Jag hittar också ett antal föreläsningar från en konferens om psykosomatisk medicin.

Allt jag hittar verifierar det jag skrev i förra bloggen. Det finns patienter vi inte förstår. Det finns patienter som vi inte vet hur vi ska hjälpa. Det finns patienter där vi anar att det bakom symtomen finns komplexa, kanske svåra problem, som vi inte kan beskriva och därför inte kan föra i ett sjukintyg.

Våra patienter har en historia. De har erfarenheter som inte alltid varit hälsofrämjande. De har blivit misshandlade som spädbarn, sexuellt utnyttjade som barn, våldtagna. De har blivit föräldrar åt sina alkoholiserade föräldrar. De har levt i krig och umbäranden. De har sett anhöriga mördas, våldtas. De har blivit övergivna gång på gång. De har upplevt livsfara, hot mot livet. De har förlorat tilliten.

Att dessa upplevelser sätter sig i kroppen är inte så konstigt. Vi vet alla att våra kroppar reagerar med knutar i magen, spänningsvärk i nacken, torrhet i munnen, sömnlöshet mm på betydligt mindre farliga upplevelser. Att de som har så svåra upplevelser i bagaget att de inte kan prata om dem får ordentliga besvär är nästan bara naturligt. De som var så små att de inte hade ett språk har också svårt att i ett samtal sätta ord på sina upplevelser.

Jag är övertygad om att bland de här svåra patienterna, som vi har svårt att förstå, är tunga erfarenheter överrepresenterade. Och jag är övertygad om att bland de långtidssjukskrivna är svåra komplexa patienter överrepresenterade. Om man inte anpassar rehabilitering och behandling till varje patient utan tror att alla kan hitta ett nytt arbete på några månader så misslyckas man. Och patienterna återvänder till sjukskrivning.

Svårare än så är det inte.

På 60- och 70-talen hade det offentliga ett extra ansvar för lågpresterande. Det var i stort sett omöjligt att bli uppsagd - i stället ordnades det speciella arbetsuppgifter, man accepterade ett långsammare arbete, man anpassade miljön. Det fanns knappast några prestationskrav på Samhall - deras uppgift var att ordna meningsfull sysselsättning åt dem som hade svårt att hitta ett arbete på öppna marknaden. Detta går inte att jämföra med dagens situation.

Så länge arbetet inte anpassar sig efter människorna så kommer vi att få dras med människor som ska försörjas av samhället. Sedan kan man diskutera i vilken grad de ska försörjas, vilken instans som ska göra det etc etc. Naturligtvis kan man tänka sig att alla som inte själva kan tjäna sitt uppehälle får bli tiggare. Sådant har hänt förr. Fast jag tror inte att det är vad majoriteten av Sveriges väljare tycker.

Och så länge arbetet inte anpassar sig efter läkares och sjuksköterskors kompetens och kapacitet så får vi dels personal som inte orkar längre, dels personal som avgränsar sig mot patienten och dennas behov. Även detta visar Ingrid Fioretos.

LÄS MER
Pressmeddelande, Lunds universitet
Recension i Läkartidningen
Recension i Sunt Liv
Recension Svensk förening för psykosomatisk medicin
Flera intressanta presentationer från konferens med Svensk förening för psykosomatisk medicin i oktober 2010

Förutspått om utförsäkrade

2011-03-07T09:21:00.002+01:00

Alla vi som jobbat inom sjukvården visste det. De som jobbat inom arbetsförmedling, försäkringskassa, socialtjänst visste det också. Det fanns fler som visste. Ändå fick regeringen igenom sin lag som utförsäkrar människor med en komplicerad symtombild, till en verklighet där inte ens fullt friska ungdomar får arbete.

I ett annat samhälle, så som det såg ut under den långa högkonjunkturen på 60- och 70-talen, led vi brist på arbetskraft. Privata företag och offentlig verksamhet hade inte dagens produktionskrav utan behöll sina lågpresterande och gav dem anpassade arbetsuppgifter. Dessutom fanns Samhall som tog hand om de riktigt lågpresterande, utan krav på att de skulle löna sig.

Det var inte låg sjukpenning som gjorde att många arbetade. Nästan alla vill arbeta - men på ett sätt som fungerar för dem.

Det är ju ganska självklart att i dagens samhälle, där man ska kunna jobba minst 100 %, och där en högkonjunktur upplevs osäker, så anställer man inte lågpresterande. Vilken ansvarsfull arbetsgivare skulle göra det? Bolagets vinst och utdelningar till aktieägarna kan komma att påverkas, och den risken måste i dagens ekonomi absolut minimeras.

Alltså kommer de utförsäkrade i hög procent tillbaka till försäkringskassan - kanske i ett trassligare tillstånd, med försämrad privatekonomi som lett till socialt trassel, psykisk nedgång pga. långvarig oro etc.

Detta beskrivs i tre artiklar i DN 3.3.2011:
Kraftig ökning av sjukdagar
Slöseri med tid och pengar
Reglerna gör folk sjuka av oro

Har vi råd - och lust - att ge långtidssjuka ett värdigt liv?Reglerna gör folk sjuka av oro

Antagligen röstade majoriteten av mina kollegor på alliansen, många på moderaterna. Jag förstår inte varför. Att rösta på en politik som skapar ohälsa? dålig arbetsmiljö för en själv och ens kollegor?

Som tur är finns det människor som jobbar för ett bättre Sverige. Man behöver inte vara socialist för att stödja deras idéer.
Gemensam välfärd
Socialistiska läkare

Vad andra skrivit:

Diakoner i Göteborg protesterar i GP 7.3.2011
Påskupproret i Mynewsdesk 7.3.2011
Diakoner i Hälsingborg protesterar i HD 22.2.2011
Dagens Eko 22.2.2011
Ulf Kristersson socialförsäkringsminister (m) i UNT 16.2.2011

Nykomling i Smedjan

2011-03-04T16:27:00.004+01:00

Det var alldeles nyligen som jag insåg att det finns en allmänmedicinsk tankesmedja. Kul! Smedjan kallades min första bostad som student. Det var ett litet rum med kakelugn och toalett i farstun, fyra trappor upp på Norra Smedjegatan - den motsvarar den långa gången i Gallerian i centrala Stockholm.

Bilden: Sedan min ungdom hör det till att jag klättrar upp i tornet i Notre Dame när jag kommer till Paris. Numera förebyggs självmorden.

Nu får vi se om jag kan bidra med något som läsarna tycker är intressant. Det är ju tre år sedan jag slutade mitt arbete som folkhälsoläkare i Nacka, vilket jag så smått börjar komma över. Jag följer dock med vad som händer via Läkartidningen, Dagens Medicin, Allmänmedicin, Distriktsläkaren, Netdoktorpro och Ordbyte (grupp för allmänläkare på Yahoo). Jag sköljs regelbundet över av mail från Stockholmgruppen i Gemensam välfärd. Med viss tvekan har jag gått med i Socialistiska läkare. Då och då finns det intressanta artiklar i DN.

Däremot har jag inte mycket erfarenhet av sjukvården som patient. Mina receptbelagda läkemedel mot allergi mm skriver jag ut själv. Inte har jag lust att göra någon form av hälsokontroll fast jag nog borde. Mina besök vartannat år hos "min" ortoped, som gav mig nya fina höftleder för 10-11 år sedan, är mer avkoppling - han sätter upp mig sist på dagen så vi kan sitta och prata en bra stund.

Mina värderingar kan sammanfattas i människans lika värde, nu och i framtiden. Av detta följer en känsla av solidaritet med alla människor på hela jorden, åsikten att klyftor ska minimeras, att tillgängliga resurser fördelas jämt och att vi måste ta hand om vår jord. De politiska partier som svarar bäst mot dessa åsikter ligger till vänster om mitten - i den rödgröna röran. Men jag skulle inte vilja kategorisera mig själv som socialist.

De viktigaste avsnitten i min CV är:
- "Folkhälsoläkare" i Nacka 1997-2008, med uppdrag att utveckla det hälsofrämjande och förebyggande arbetet i primärvården i Nacka.
- Allmänläkarkompetens 1977. Distriktsläkare i Tyresö och Nacka 1977-1997, med ett års avbrott för sluten psykiatri.
- Fackligt arbete i lokal läkarförening och lokalt SACO-råd 1975-2004.
- Mastersexamen i folkhälsovetenskap vid Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap 2001.
- Publicering av boken "The Bhopal Saga - causes and consequences of the world's largest industrial disaster" i Indien 2004.
- För närvarande ordförande i Läkare för Miljön.
- Studier i hållbar utveckling vid Stockholms universitet.

Privat är jag ensamstående med två vuxna söner i Stockholm och en biologisk son i Paris. Inga biologiska barnbarn, men 8 sociala i Bhopal, Indien och 7 i Jordbro. Jag bor i kollektivhuset för 40+ Sockenstugan utanför Stockholms södra tullar. Spelar folkmusik på fiol i Saltsjöbygdens spelmansgille och Stockholms spelmanslag.

Jag gillar att skriva och bloggar inte bara här:
Ingrid tycker till är min privata blogg.
Gästbloggare är jag i Dagens Medicin.
Läkare för Miljöns hemsida sköter jag.
Nyhetsbrev för Läkare för miljön är jag redaktör för.

Så räkna med att jag kommer att återanvända material! Men somligt blir aldrig inaktuellt ...

Räknefel med konsekvenser

2010-12-30T10:07:00.004+01:00

Idag skriver jag och Per Nordlund (ordf. distriktsläkarföreningen sydvästra skåne) på Sydsvenskans debattsida om hur systemfel urholkar hälsovalet.

I Malmö får vi i primärvården ständigt höra att vi är dåliga på att möta våra patienters behov. Den så kallade täckningsgraden (andel av patienternas öppenvårdsbesök som sker på den egna enheten) är lägst här i hela Skåne.

En anledning är, som vi skriver i debattartikeln, att utbudet av privata aktörer som står utanför hälsovalet är oproportionerligt stort här.

En annan och mer skrämmande anledning är rena räknefel. Det visar sig nämligen nu att många tusen besök hos sjukgymnaster och i mödravård har klassificerats fel och påverkat täckningsgraden i negativ riktning för vårdcentraler i Malmö med flera procent.

Flera procent kanske kan låta lite. Konsekvenserna blir dock flera miljoner kronor.

Personal på vårdcentralerna i Malmö får höra att de gör ett dåligt jobb och att ekonomin är i obalans. Enheter riskerar att läggas ner och många flyr primärvården.

Exakta procentsiffror ser trovärdiga ut. Men när bakgrunden till siffrorna inte är riktig spelar det ingen roll hur många decimaler man presenterar. Det är lika fel ändå.

För ett par veckor sedan publicerades en artikel i Sydsvenskan med en lista på hur dålig täckningsgraden är för Malmös vårdcentraler som därmed ännu en gång offentligt hängdes ut. Nedläggningar står för dörren var det uppmuntrande julbudskapet till primärvårdens redan hårt pressade personal. Bakgrunden till artikeln har alltså nu visat sig vara fel, men skadan är gjord.

Att det är demoraliserande och pinsamt är väl en sak. Men man riskerar också trovärdigheten för hela hälsovalsprojektet och visionen "Sveriges bästa primärvård" känns långt borta.

Det är naturligt att en stor reform har en lång startsträcka och att det blir fel i början. Problemet är bara att man kör projektet i skarpt läge från början, litar blint på siffrorna och låter medarbetare och patienter ta smällen.

Bild: Bunnyhero

Marshmallows, doktorns ansvar!

2010-12-29T13:53:00.005+01:00

Utvecklingen i USA är intressant att följa eftersom pendeln hos oss nästan alltid svänger åt samma håll men med viss fördröjning.

Nu pågår diskussionen om staten har rätt att ha synpunkter på hur befolkningen äter (DN).

Sarah Palin bjuder skolbarnen på kakor i protest mot myndigheternas inblandning. Föräldrar vet vad barnen behöver menar hon i ett land av barnfetma.

I Sverige finns större konflikträdsla. Politiker och tjänstemän påverkar därför hellre befolkningen genom ombud. Huvudombud i levnadsvanefrågan har vi distriktsläkare blivit med socialstyrelsens nya rekommendationer om att vi ska prioritera att diskutera kost och motion med våra patienter och hur vi bör gå tillväga.

Förebyggande hälsoarbete är oerhört viktigt och har alltid varit en hörnsten i primärvården. Så bör det förbli.

Men jag tror faktiskt att vi i det här fallet har något att lära av de som nu styr det stora landet i väster. De effektivaste åtgärderna är nämligen de strukturella, på samhällsnivå.

Problemet för makthavarna är bara att det som krävs är impopulärt vilket nu märks tydligt i USA.

Hellre då lägga över ansvaret på en redan överbelastad primärvård. Ren sjukvård trängs numera med själavård, friskvård, myndighetsutövning, och allmän livscoachning på mottagningsschemat.

Det är viktigt att möta våra patienters skilda behov. Men man bör komma ihåg att samtidigt som vi sitter och diskuterar kostvanor med föräldrar till överviktiga barn (som skjutsas till skolan, äter glass fem dagar i veckan, ägnar fritiden åt bildskärmar och har en timmes skolgymnastik) så ligger en gammal människa hemma med undermåligt behandlade sjukdomar p.g.a. bristande tillgänglighet.

Bild: Dvortygirl

Utmärkt ny lag

2010-10-19T16:04:00.006+02:00

Den förändrade lagstiftningen om ansvarsärenden för hälso- och sjukvårdspersonal är bra (DN).

I grunden kommer den leda till en större benägenhet att ta upp saker som har gått fel. I nuläget sopas problemen ofta under mattan eftersom det finns en rädsla att få ett personligt straff och sedan hängas ut med namn och tjänsteställe i Expressen.

Ingen blir en bättre läkare av sådan rädsla. Tvärtom. Det leder bara till onödigt mycket provtagning, utredning och dokumentation. Följden blir ineffektivitet, slöseri med resurser och viktigast av allt, minskad patientsäkerhet.

Intentionen med den nya lagen är att man ska avslöja missförhållanden i större utsträckning och också inkludera t.ex. organisationsproblem i bedömningen. På en avdelning med ständiga överbeläggningar kommer fler fel att begås. Då kan man straffa hur många enskilda som helst utan att det leder till bättre vård.

Även framöver kommer kritik att kunna utdelas mot enskilda. Prövotider, begränsningar i förskrivningsrätten och legitimationsindragningar kommer också att användas som tidigare.

Jag utgår från att de fall som nu väntar på bedömning istället kommer att hanteras enligt den nya lagstiftningen. Det borde alla vara tacksamma för, det vinner framtida patientsäkerhet på.

En stukad sjukförsäkring

2010-09-22T09:24:00.005+02:00

Häromdagen fick jag tillbaka ett sjukintyg för komplettering.

Det gällde en man med arbete på sjukhem. Han hade stukat foten som var rejält svullen och blånad. Foten gjorde ont förstås. Alla uppgifter i intyget var ifyllda korrekt. Mitt intyg gällde en förlängning om 4 dagar från dag 15. Det är då försäkringskassan blir inblandad. Den nedsatta förmågan i arbetet på sjukhemmet var uppenbar.

Problemet var ett helt annat. Den här mannen råkade vara timanställd. Arbetsförmågan ska därför prövas gentemot den öppna arbetsmarknaden. Inte mot det arbete han har. Med en stukad fot kan man både sitta i ett callcenter och en reception. Därför underkänns intyget oavsett hur jag kompletterar det. Den här mannen får ingen ersättning från sjukförsäkringen (DN) hur ont han än har i sin fot.

Att hitta ett nytt arbete att utföra under fyra dagar är naturligtvis både orimligt och omöjligt. Men sådana är reglerna. En bruten hand eller fot kan alltså bli en ekonomisk katastrof för den som arbetar 200 tim i månaden som timanställd.
Är det rimligt?

Foto: Scott Ableman

FaR - Förändrad livsstil med eget ansvar för hälsan

2010-09-07T22:20:00.006+02:00

Socialstyrelsen släpper i höst preliminära nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. En av de metoder som viktas är »Fysisk aktivitet på recept«, FaR, som i ökad utsträckning rekommenderas för livsstilsrelaterade somatiska sjukdomar men även för lättare psykiska problem. läkartidningen nr 36 2010 volym 107

Enligt Socialstyrelsens kommande nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder får fysisk aktivitet som behandling lika stort värde som KBT och medicinering med antidepressiva läkemedel vid lindrig depression och ångest. "Hur informerar och motiverar vi patienterna till en behandling som innebär en förändrad livsstil med eget ansvar för hälsan i stället för att bara ta en tablett som doktorn ordinerat?" läkartidningen nr 24–25 2010 volym 107

Det faktum att levnadsvanor har betydelse för hälsan och att patienterna ofta vill slippa piller om de får välja själva, gör argumentet för FaR enkelt. Jag tror det viktiga som allmänläkare är att informera om att möjligheten finns att förändra sina egna förutsättningar för god hälsa, och att motivera patienten till egna aktiva val. En livsstil är aktiva val. Varje dag.

Först när du vet vad du vill (dvs ser möjligheten till bättre hälsa) kan du aktivt börja verka för att det ska bli verklighet (dvs förändra din livsstil). På så sätt ger dig målet en kontroll av vad du gör och varför du gör det (dvs eget ansvar för hälsan).

Det som FaR står för i mina ögon är att visualisera målet och en möjlig väg att nå målet, där uppföljningen av patienten med återbesök är verktyget att motivera patienten till fortsatta aktiva val. Varje dag.

Sara Stanford,
primärvårds-AT-läkare Vårdcentralen Oden;
dagligen inspirerad av min handledare, Distriktsläkare P-O Ljungdahl

Tre punkter för bättre vård?

2010-07-07T11:00:00.006+02:00

Nu skivas valfläsket tjockt och steks med extra smör i Visbys sommarvärme. Utspelen avlöser varandra och alla medel är tillåtna (som t.ex. att elda upp 100.000 kr DN) för att skapa publicitet.

Vården blir på något sätt alltid extra viktig när det är valår. Det är lätt att bli desillusionerad när man efter valet arbetar vidare i en verksamhet som plötsligt är mer av en tärande sektor. Senast idag kom nya punkter för en rättvisare och bättre vård (DN), den här gången från oppositionen.

Men jag tycker inte om att gnälla, det är bättre att vara konstruktiv.

Om du fick bestämma tre punkter för bättre vård som ska genomföras under nästa mandatperiod, vilka skulle de bli?

Här är mina:
*Äkta vårdval i primärvården med frihet att utveckla verksamheten utan detaljstyrning från ett ständigt ökande antal mellanchefer och strateger.

*En översyn av vilken administration och dokumentation som kan reduceras eller läggas på andra för att frigöra tid för patientbesök.

*Ett slut på det ständiga skyfflandet av människor mellan sjukförsäkring, arbetsförmedling och socialförsäkring. Det är inte värdigt, människor kommer i kläm och patienternas ekonomiska försörjning blir en allt större del av läkarens arbetsdag.

Foto: Shawnzam

Antioxidanter i tablettform - vår tids lyckopiller?

2010-07-05T18:09:00.002+02:00

Avdankade slalomåkare, sångerskor och simmerskor försöker få oss att betala hutlöst mycket för att få leverans av antioxidanter i tablettform. Det verkar hjälpa mot allt - stela leder och muskler och skyddar mot allehanda sjukdomar. Cochrane visade för något år sedan att det inte riktigt är så enkelt. Det kan t o m vara så att vissa antioxidanter i tablettform ökar risken för att drabbas av cancer och hjärtkärlsjukdom, medan de i sin naturliga form minskar risken. Vi kanske skulle ta och upplysa våra patienter om detta?

Egentlig rekryteringsbas

2010-06-08T00:17:00.007+02:00

”AT-läkarna är den enda egentliga rekryteringsbasen vi har.” säger Gunnar Green, ordförande för Jämtlands läns läkarförening, i Dagens Medicin idag när Jämtlands läns landsting minskar på antalet AT-läkare för att spara pengar.

Mitt val att göra primärvårds-AT och min framtid som ”primärläkare” eller distriktsläkare känns som att vara doktor på riktigt i mötet med patienterna, bättre uttryckt av Olle Hollertz; ”Mötet mellan ett Jag och ett Du handlar om att två unika individer möts. När detta möte kan kombineras med vetenskap och beprövad erfarenhet föreställer jag mig att man grovt fångat kärnan i begreppet läkekonst.” (läkartidningen nr 13–14 2010 volym 107) Jag märker nu i mitt arbete hur mycket mer jag lär mig genom möten med patienter och genom att vara en del av den kliniska verksamheten än av timmars läsande i böcker. En vårdcentral som verkligen månar om sina utbildningsläkare och med en handledare som verkligen bryr sig och är tillgänglig utgör dessutom optimala förutsättningar för utveckling och framsteg.

Den här veckan har jag sällskap av en blivande kollega som gör sin vårdcentralsplacering i samhällsmedicin från termin 10 på läkarutbildningen. Lena Marions uttrycker följande; ”Som lärare, såväl prekliniska som kliniska, har vi ett ansvar för att de läkare som utexamineras inte saknar de egenskaper och kunskaper som krävs för vårt yrke.” (läkartidningen nr 22 2010 volym 107)

Det är synd att ”kandidaten” (eller ännu värre ”läkarstudenten”) under den långa utbildningens kliniska placeringar i allmänhet inte har en mer betydelsefull plats än i bästa fall första parkett på åskådarbänken. Att tidigt se den hårt studerande individen som en blivande kollega full av ambitioner, nytänk, färsk kunskap och samtidigt formbar med alla dörrar öppna för möjligheter, skulle på ett helt annat sätt än vad som sker idag, gynna rekryteringen, inte minst till primärvården.

Kom ihåg grunden vi vi bygger vår yrkesroll som läkare på. Som Dr Ralph Peekers sista och för mig och mina kurskamrater på examenshögtiden kanske mest betydelsefulla ord; att när du som läkare på akuten möter en sjuk patient så kom ihåg att du är utbildad i medicin, inte i sjukhusekonomi..

”Medicinen, varför har du övergivit mig?” ”Du bara mumlar på om pengar. Det är allt du tänker på nu för tiden. Du är inte dig själv längre. Vart tog alla dina ideal vägen? Aldrig skada, ofta lindra, alltid trösta.” (Karin Stenfeldt; läkartidningen nr 13–14 2010 volym 107)

Sara Stanford, AT-läkare i Skaraborg

Kristaller och handpåläggning som lindrar

2010-06-07T12:31:00.005+02:00

Hur kommer det sig att det är så många som är beredda att betala dyra pengar för pulver, örter, kristaller, handpåläggning och magneter?

Rationella personer som gör en ordentlig marknadsundersökning innan de väljer elbolag eller barnvagn klär av sig för någon som hävdar att de bara genom att känna av kroppens elektriska fält kan konstatera att de har tusentals parasiter...

Botemedlet finns sedan till hands i en liten mystisk flaska som man kan köpa efter konsultationen.

Inom skolmedicinen blir vi ofta frustrerade över att våra patienter väljer att gå till kvacksalvare (SvD,DN) i stället för till oss.

Egentligen är det inte så konstigt och vi inom den traditionella medicinen har mycket att lära.

Om du har diffusa eller svårbehandlade besvär så är det förstås fantastiskt skönt att möta någon som tar sig tid att lyssna. Får du dessutom en förklaring och ett löfte om bot så är det inte så konstigt att du känner dig lite bättre när du går därifrån.

Jag kommer aldrig att vilseleda mina patienter med enkla påhittade förklaringar till komplicerade samband. Däremot kommer jag att fortsätta göra mitt yttersta för att den som varit hos mig ska känna sig lyssnad på och tagen på allvar.

Om vi kan undvika att våra patienter känner sig avvisade och misstrodda så blir utrymmet för kvacksalvarna automatiskt mindre.
Foto: Islandguy

Rätt kompetens på ny myndighet?

2010-05-20T21:03:00.006+02:00

En ny myndighet för att granska vården tar form och riskerar lika snabbt att läggas ned (DN).

Det är naturligtvis positivt med fokus på vården och hur den bedrivs. Frågan är bara om det behövs ännu en myndighet för detta? Och framförallt, hur och av vem ska utvärderingen göras?

Det kan låta enkelt men det som görs inom sjukvården är så oerhört mycket mer komplext än vad man först kan tro.

Köer, kostnader, tillgänglighet och operationstider är lätt att mäta. Men hur mycket får det kosta att göra ett hembesök till någon som är gammal, ensam och ledsen? Hur utvärderar man betydelsen av att hinna ringa för att meddela provsvar även när de är normala? När bör man till varje pris ge hjärt-lung-räddning och när ska man i stället hålla handen och tända ett ljus?

Att det är svårt att mäta och utvärdera sjukvård betyder förstås inte att man inte ska försöka. Det viktiga är bara att man försöker med rätt metoder och rätt kompetens.

Är det något jag redan hunnit tröttna på så är det konsultfirmor med näringslivsperspektiv som anser att köer är ett tillräckligt bevis för ineffektivitet och att problemet löses med kortare besök och färre undersköterskor.

Om en ny myndighet innebär att vi slipper dessa så är det värt ett försök. Men jag vill se myndighetens uppdragsbeskrivning och rekryteringar innan jag vågar hoppas på för mycket.
(Foto: Casey Fleser)

Fusk inte bara med pengar

2010-05-04T20:18:00.003+02:00

Idag berättar Ekot och DN om fusk med pengar i privata vårdbolag.

Det är naturligtvis alarmerande och upprörande. Men tyvärr är det uppenbart att om incitamentet är tillräckligt stort så genar man i kurvorna, också i sjukvården.

Jag sitter med i Svensk Förening för Allmänmedicins (SFAM) kvalitetsråd. Där jobbar vi med hur man kan mäta och förbättra kvaliteten i svensk primärvård.

Något som är populärt idag från arbetsgivarhåll i Vårdvalssverige är att med ekonomiska morötter och piskor försöka få vissa kvalitetsmål uppfyllda. Det är olyckligt och kontraproduktivt. Det finns visat många gånger om.

Sjukvård är alldeles för komplext för att enstaka mätetal ska vara intressanta. Det som händer är att ekonomiskt pressade enheter presenterar den verklighet som ger mest bonus/minst budgetavdrag.

Om man t.ex. anser det vara viktigt med hälsosamtal kan det ju verka smart att ge en extrapeng till en enhet för varje genomfört sådant (en vanlig lösning).

Tyvärr finns det gott om bevis för att man idag rutinmässigt noterar åtgärdskoden för att hälsosamtal genomförts vid varje besök oavsett vad man pratat om.

Intentionen är bra men resultatet blir urvattnat. Hög kvalitet skapas på helt andra sätt och då blir också chansen mycket större att hälsosamtalen verkligen genomförs och blir bra!
(Foto: dullhunk)

Hot mot försäkringskassan

2010-04-26T08:44:00.007+02:00

Nu rapporterar medierna om att hoten mot Försäkringskassans personal ökar.(DN)
Att hota och skrämma enskilda tjänstemän som tillämpar ett regelverk är ett oförsvarligt sätt att hantera frustration och besvikelse.
Men bara för att det är oförsvarligt innebär det inte att det är oförståeligt.
Den allmänna synen på sjukskrivna har på senare år inte handlat så mycket om sympati med en tuff livssituation och utsatthet. Snarare har sjukskrivna ofta beskrivits som parasiter på de skattemedel som vi alla gemensamt betalat men hellre skulle använda för att konsumera platta TV-apparater och nya kök. Alla har någon historia om en bekants granne som svartjobbar och är heltidssjukskriven.
När nu avslagen duggar tätare än tidigare så blir det ytterligare en bekräftelse på parasitstämpeln.
Det finns absolut förändringar som har varit nödvändiga i hur sjukförsäkringen tillämpas. Men de allra flesta vill inget hellre än att kunna sköta ett jobb. Kränkningen det innebär att i stället misstänkas vilja utnyttja systemet får det uppenbarligen att slå över för vissa. Det går aldrig att försvara men ibland att förstå.
(Foto: Blake Patterson)

LEAN på vårdcentral

2010-03-24T11:28:00.003+01:00

Vid ingången av år 2009 stod vi inför ett år av stora förändringar med införande av Hälsoval Skåne, vilket för oss innebar många möjligheter men också en utökning av verksamheten med nyinvesteringar och nya medarbetare. Vi befann oss redan i en situation där ” vi sprang som skållade råttor utan att hinna med det vi skulle”. Samtidigt hade vi en stadig grund i en välfungerande vårdcentral med ett stabilt patientunderlag. För att klara omställningen och en framtid i större konkurrens bestämde vi att hoppa på LEAN-tåget, som just nu drar genom sjukvården i Skåne. Det var viktigt för oss att göra det på ett sätt som skulle bli långsiktigt hållbart. Vi köpte därför in konsulthjälp för att komma igång under hösten med vår första värdeflödeskartläggning –” Den akuta patientens väg genom mottagningen.”

När så svininfluensavaccinationen lades på våra axlar övervägde vi att skjuta på LEAN, som kändes som ett projekt för mycket, men insåg att vi samtidigt hade större behov av att slimma vårt sätt att arbeta än någonsin, så i september körde vi igång.

På några få månader har mycket förändrats, främst i sättet att tänka, men också i konkreta resultat. Flaskhalsar har eliminerats, väntetider har kortats och framför allt har ”När ska jag göra det?” och ”Vad ska vi göra?” ersatts av ”Det är väl bättre att jag gör det.” och ”Vi gjorde så här.” Den enda större investering (förutom konsulthjälpen) vi gjort är inköp av utrustning för röststyrd journalutskrift till de två läkare som fortfarande dikterade på band, en investering som vi räknar med är intjänad på tre månader, eftersom vi annars hade behövt utöka på sekreterarsidan. Journalerna skrivs numera ut inom ett dygn i stället för efter 2-3 veckor.

Allas gemensamma ansvar, fokus på sak i stället för person samt att man snabbt testar och utvärderar idéer, tror jag är de största framgångsfaktorerena. Min roll som chef har också förändrats och det är inte alldeles enkelt att gå från ett traditionellt ledarskap till ett mer coachande sådant. För att få stöd läser jag mycket LEAN-litteratur och går LEAN ledarskapsutbildning och börjar så sakta utrusta mig med tålamod att göra en sak i taget och att steg för steg få en bättre fungerande vårdcentral för våra patienter och arbetsplats för våra anställda.

När jag låter fantasin skena iväg ser jag dock ingen ände på förbättringsmöjligheterna och vi har ju bara precis börjat …

Karin Träff Nordström

Bättre beslutsstöd, tack!

2010-03-24T11:00:00.001+01:00

Jag läste precis en artikel i Läkartidningen, och förutom en stark medkänsla med AT-läkaren som fått en erinran så kände jag en växande ilska över att vi har så dåligt beslutsstöd att tillgå. För Skånes del har vi vårdprogram som är svårtillgängliga, svåra att tyda och som ibland skiljer sig åt mellan olika orter i regionen (!). Är det inte snart dags att utnyttja den moderna tekniken och få ett datorbaserat, nationellt och kvalitetssäkrat beslutsstöd?

Är vi allmänläkare?

2010-03-17T15:48:00.006+01:00

I dagens Studio ett var det ett inslag om en kollega som arbetar med att hjälpa de hemlösa i Stockholm. Under inslaget som varade några minuter så blev han av programledarna kallad såväl husläkare som allmänläkare och distriktsläkare.

Jag tycker att det är talande för hur förvirrat det blivit med vår yrkesbeteckning.

Att vår specialitet kallas allmänmedicin och att vi därmed är specialister i allmänmedicin står klart. Men vad ska vi kalla oss? Hur presenterar vi oss när någon frågar vad vi jobbar med?

"Allmänläkare" är kanske den vanligaste benämningen hos allmänheten och "distriktsläkare" inom läkarkåren. Husläkare är en rest från en gammal reform och familjeläkare går att spåra till den amerikanska specialiteten Family medicine.

Själv brukar jag kalla mig "distriktsläkare" eftersom jag inte riktigt trivs med benämningen "allmänläkare". För mig har den i huvudsak två problem. Först och främst så blir det ofta sammanblandning med t.ex AT-läkare och underläkare. Tanken på att en allmänläkare också skulle kunna vara specialist konfunderar naturligt nog många och ofta får man frågan vad man ska bli sedan.

Dessutom finns den där kopplingen till "allmänläkaren och obducenten" som spökar och skapar en inte så rolig klang hur det nu än ligger till i själva rättsfallet.

"Distriktsläkare" tycker jag har en helt annan tyngd, status och seriositet. Vår fackliga förening heter också distriktsläkarföreningen. Men kan man vara distriktsläkare i vårdvalens storstadsområden? Något särskilt geografiskt distrikt har man inte längre att ta hand om och termen är därför numera missvisande.

Frågan kan tyckas banal och oviktig. Men man ska inte underskatta betydelsen av ett starkt varumärke och en tydlig identitet. Tills vi fått det kan vi trösta oss med att kärt barn har många namn!

På allmänmedicin.se Forum lägger jag upp en omröstning, du kan delta genom att klicka här!

Metakommentar på LT-kommentar om kompetenta knölar

2010-03-01T11:40:00.002+01:00

Surnade till på en av Läkartidningens kommentarer.

Det här tycker jag är ett fascinerande dikotomt synsätt: antingen är man en kompetent knöl eller en sympatisk klåpare. Svart eller vitt.

Verkligheten är väl betydligt mångfacetterad än så. Ytterlighetsexemplen har vi väl alla stött på någon gång, men betydligt oftare träffar jag kollegor som både är sympatiska och kompetenta - och någon enstaka gång motsatsen. Att det följs åt brukar snarare vara regel än undantag. Hög kompetens åtföljs ofta av ödmjukhet.

Och jo, jag tror att patienterna är betydligt mindre lättlurade än att de går på en inkompetent charmör.

Web 2.0 i allmänmedicinens tjänst?

2010-02-25T21:53:00.006+01:00

Läser just nu den spännande boken
Improving Primary Care: Strategies and Tools for a Better Practice

Boken har sin utgångspunkt från amerikansk primärvård, och ger exempel på illa fungerande mottagningar och vägar ut ur problemen. Det mesta känner man igen - långa dagar med korta besök där både doktor och patient ständigt känner att tiden inte räcker för att lösa annat än det mest akuta för dagen. Annat är förvånande, man lever t ex kvar med pappersjournaler och arkivskåp i stor utsträckning. Datoriseringen hemmavid har kommit mycket längre, men har som bekant sina problem med olika system och klumpiga, ålderdomliga användargränssnitt där det uppenbart är teknikerns perspektiv som dominerar. Frågan är om det t o m är bra att vara sen med införandet - man kanske kan lära sig av andras misstag?

En del idéer känns också igen - ett koncept mycket snarlikt "Bra mottagning" där man försöker göra dagens jobb idag och tar bort väntelistorna presenteras med många goda råd hur man kommer dit utan att jobba ihjäl sig på kuppen.

Andra grepp känns djärvare - man föreslår gruppmottagningar inte bara per diagnos (t ex diabetesskola) utan blandade grupper där patienter med allt från artros till depression samtalar, undersöks och där man gemensamt kommer fram till hur man skall bemästra sjukdomar, funktionsbegränsingar och symtom. Jag skulle gärna vilja prova, men är lite feg - hur tas det här emot av våra patienter tro? Det finns en del intressanta problem att lösa när det gäller sekretess och den utsatthet som många skulle kunna känna i illa fungerande grupper.

Man föreslår också andra vägar att kommunicera med patienterna - allt ifrån telefonuppföljningar till avancerade IT-lösningar. Det förstnämnda är ingen nyhet, men speglar kanske ett system där mottagningsbesök i allmänhet ersätts, men inte andra former av interaktioner. Något för konstruktörer av vårdvalssystem att tänka på - det som ersätts erbjuds i stor utsträckning, oavsett om det finns andra mer kreativa sätt att svara mot befolkningens behov och önskningar.

Här kommer jag osökt att tänka på ett koncept jag fick tipsat om på Facebook: Hello Health. Det handlar om långt driven integrering av flera aspekter kring kommunikation patient-doktor-andra vårdgivare, journalsystem - och viktigt i USA - ett system för att snabbt och enkelt fakturera kostnaderna för besöket. Just att det är allt-i-ett är det finurliga - varför ha ett system för elektronisk kommunikation patient - doktor (mina vårdkontakter), ett för recept (e-recept, apodos mfl), ett för journalföring (diverse olika system - ett dussin bara i Stockholm!) och till det ofta krångliga system för vårdadministration där man registrerar besök, diagnoser mm. Inte att förglömma - vårdbyråkratens våta dröm - nationella patientöversikten.
Ett litet dynamiskt företag har kommit på idén att klämma in allt i samma smarta webbplattform. Inte en statlig arbetsgrupp så långt ögat kan nå. Kostar en slant förståss, men inte i närheten av vad ens det enklaste journalsystem kostar.

Och nu till nästa steg, hade det inte varit spännande att prova konceptet med gruppmottagning men helt virtuellt? Här hade man nog kunnat dra fördel av all dynamik och kreativitet grupprocesserna bidrar med, utan att man behöver dela med sig av de mindre smickrande aspekterna av sin sjukdom till grannen eller de man träffar på ICA?

Primärvård "on demand"

2010-02-18T16:07:00.008+01:00

Vi närmar oss på gott och ont ett 24h-samhälle. Att handla klockan tio på söndagskvällen och att styrketräna klockan tre på natten är idag inga problem. Vi förväntar oss omedelbar respons på våra meddelanden till myndigheter och kompisarna går att nå oavsett om de befinner sig i Sverige eller utomlands, på gymmet eller i skogen. All världens information finns några knapptryckningar bort och internet sover aldrig. Nyckelordet är tillgänglighet.

Att tro att vi inom sjukvården kan strunta i den här utvecklingen och fortsätta som tidigare är befängt. Vi är lika mycket en del i samhället och dess utveckling som alla andra.

När Kalle Johansson har en fundering angående sin hälsa så vill han ha svar idag eller senast i morgon, inte om tre veckor. Han vill definitivt inte försöka komma fram på en telefontid mellan åtta och nio där det hela tiden tutar upptaget.

Det finns förstås praktiska begränsningar för hur tillgängliga vi kan vara. Vi måste dessutom alltid prioritera de sjukaste.

Men det intressanta är att det finns exempel där man gjort sig maximalt tillgänglig på en vårdcentral eller klinik. Den förväntade störtfloden höll i sig en kortare tid men sedan infann sig ett jämviktsläge med mindre belastning än tidigare. Patienterna slutade ringa för säkerhets skull, de visste att de skulle kunna nå doktorn nästa morgon om de inte förbättrats.

Vad vi än tycker om att öppna slussarna så har vi inget val. Gång efter annan framkommer i enkäter att befolkningen är nöjd med primärvården bara de tar sig innanför murarna (DN). Många har dock svårt att komma till och de kommer att skrika allt högre.

Om de inte överger oss helt och hållet till förmån för ständigt öppna illegala nätapotek med piller mot allt...

Primärvårds-AT

2010-02-14T22:29:00.004+01:00

"Vad ska du specialisera dig på?" är nog läkarkandidatens vanligaste fråga från familj, vänner och utomstående, när läkarutbildningen kommer på tal. Frågeställningen finns ständigt mer eller mindre närvarande i tankarna för varje klinisk placering och för varje ny klinisk erfarenhet, och jag tror att man som handledare för kandidater borde ha i bakhuvudet att man många gånger formar individen, den framtida läkaren, mycket mer än vad man själv kanske tror.

Under placeringen på vårdcentral under samhällsmedicinkursen hade jag en handledare som verkligen arbetade så som vår målbeskrivning för hur ett lyckat möte och en god konsultation ska gå till. Jag var såld och ändrade min vanliga AT-ansökan till önskan om primärvårds-AT samma vecka. Jag tror verkligen på upplägget, och med tanke på problemen som finns att rekrytera distriktsläkare till många vårdcentraler idag så borde fler sjukhus satsa på primärvårds-AT som en väsentlig del i rekryteringsarbetet.

Skaraborg beskriver sitt upplägg
"AT-tjänstgöringen inleds med tre månaders tjänstgöring på en i förväg utvald vårdcentral med god handledning. Därefter fortlöper AT-blocket traditionellt med sex månader vardera på medicin och kirurgi, tre månader inom psykiatrin och avslutas med sex månader primärvård på den ursprungliga vårdcentralen. Under hela AT-tiden deltar du regelbundet (ca två halvdagar/månad) i de utbildningsaktiviteter som organiseras för ST-läkare i allmänmedicin."

"Tjänstgöringstiden under AT blir 24 månader i stället för normalt 21 månader. Du får samma lön som övriga AT-läkare i Skaraborg men efter 21 månader tjänstgöring höjs din lön till motsvarande ST/vikarielön. Du förlorar alltså inte ekonomiskt på en förlängd AT."

I AT-guiden kan man finna följande
Karlskrona: 2 block med allmänmedicinsk profil
Lindesberg lasarett: 21 månader (6 mån kir, 6 mån med, 3 mån psykiatri, 6 mån allmän medicin). 1 AT-block tillsätts med särskild inriktning mot allmänmedicin som startar med 3 månader vikariat på vårdcentral med särskilda fortbildningsaktiviteter. Efter dessa 3 månader startar det vanliga AT-blocket med sjukhusplacering. Intresse för block med allmän medicinsk inriktning ska anges i ansökan.
Mora lasarett: 21 mån med 3 mån möjlighet till förlängning. Block i allmänmedicin 24 mån
NÄL och Uddevalla: 24-månadersblock med specialinriktning primärvård finns.
Ryhov länssjukhuset: 6 månader medicin, 6 månader kirurgi, 3 månader psykiatri och 6 månader primärvård. Alternativt AT på 24 månader med 3 månader inledande primärvård.
Skaraborg: Specialdesignat AT-program för dig som är intresserad av primärvård.
Universitetssjukhuset Örebro: 21 mån alt 24* mån. *Några block har allmänmedicinsk inriktning och innehåller tre månaders introduktion i allmänmedicin och särskilda fortbildningsaktiviteter.
Västernorrland: Ett block per omgång har primärvårdsstart.

"Happiness is like a butterfly;
the more you chase it,
the more it will elude you,
but if you turn your attention to other things,
it will come and sit softly on your shoulder..."
(Thoreau)

Skåne till Stockholm

2010-02-10T13:42:00.002+01:00

I dag presenteras på DN debatt hur de röd-gröna vill reformera vårdvalet i Stockholm.

Precis som i Skåne ska det nu heta hälsoval och artikeln andas samma optimism som alla här nere kände då Hälsoval Skåne lanserades.

Tanken är mycket god men resurserna uteblev och detaljstyrningen kvarstår i Region Skåne. Styrkort och kravspecifikationer har ersatts med "ersättningspekpinnar". Någon mångfald och några kreativa lösningar med medarbetarinitiativ finns det knappast plats för än så länge.

Om man i Stockholm däremot kopierar det Skånska hälsovalet men dessutom vågar fullfölja idén med självstyrande enheter och ser till att det finns ekonomi för en stark primärvård så finns all anledning till optimism.

I subspecialiseringens tidevarv är primärvården central för hela sjukvården och den bör behandlas därefter.

HSAN-spöket ett minne blott?

2010-02-09T14:41:00.003+01:00

Idag presenterades ett lagförslag rörande patientsäkerhet. (DN, SvD)

Ansvaret för att granska begångna fel hamnar hos Socialstyrelsen. Det är själva händelsen i högre grad som ska bedömas och fokus flyttas från personen. Den biten tycker jag låter jättebra.

Efter att läkare hängts ut i kvällspressen så har HSAN-spöket blivit allt mer skrämmande och det är frustrerande att gång på gång höra kolleger förklara ett handlande med "annars hade jag ju blivit anmäld". Unga doktorer har därmed fått en bild av att en HSAN-anmälan är det värsta man kan råka ut för och tystnaden breder ut sig.

Det är centralt för kvalitetsarbetet att vi vågar prata om vad som gått fel och granska oss själva och vår verksamhet. Det är ett effektivt sätt att öka patientsäkerheten. Ofta handlar det om systemfel/överbelastning och jag har svårt att tänka mig någon som medvetet skadar en patient.

Låt oss hoppas att den här reformen jagar HSAN-spöket på flykten och att vi vågar lära av våra misstag.

Kungens lilla piga

2010-02-06T16:01:00.001+01:00

Jag vet inte vad som har flugit i våra specialistkollegor på sjukhusen. Igenom alla besparingspaket har man ju fått lära sig att det inte är OK att spara på ett sådant sätt att man vältrar över kostnader på någon annan. Men nu börjar jag undra om det är det som präglar några sjukhuskollegors agerande.

I Skåne införde man ju i maj månad sin variant av ”vårdval”, nämligen Hälsoval Skåne. I förarbetena till reformen sas det att primärvården behövde tillföras cirka en miljard kronor för att komma i nivå per capita jämfört med det stora föredömet, Vårdval Halland. Som ni säkert förstår, blev det bara en tumme, eller cirka 100 miljoner i tillskott. Man undrar ju om sjukhusen tror att vi helt plötsligt vältrar oss i pengar?

För att nu konkretisera vad jag pratar om kommer här några exempel:

En patient behandlas för en knäsjukdom hos en ortoped och är ordinerad smärtstillande. När smärtbehandlingen inte visar sig vara tillräcklig, hänvisar man till familjeläkaren att sköta behandlingen, i stället för att ta ansvar för patienten till denne är färdigbehandlad.

En patient med en ovanlig neurologisk sjukdom som kräver vård av neurolog skickas till familjeläkaren för sjukskrivning eftersom inte neurologen ”sysslar med sjukskrivningar”.

En patient som ska opereras på sjukhuset visar sig vid kontakt med opererande klinik ha ett marginellt förhöjt blodtryck och remitteras därför till familjeläkaren för fullständig genomgång med EKG och upprepade blodtrycksmätningar. Sedan när ansvarar vi för preoperativa bedömningar?

Jag vill inte vara ”kungens lilla piga” – jag vill vara en jämbördig kollega som man behandlar på ett respektfullt sätt!

Mord, inte dråp

2010-02-01T14:28:00.004+01:00

Nu är det alltså klart att det blir ett åtal för dråp mot barnläkaren på Astrid Lindgren. (DN, SvD, Sydsvenskan)

Det måste finnas faktorer som vi inte känner till. Åklagaren hävdar att läkaren medvetet dödat ett litet spädbarn. Varför är inte brottsrubriceringen mord i så fall?

Det är mycket jag inte förstår av juridik. Det är uppenbarligen också mycket av medicinen som inte juristerna förstår.

Det har därför blivit tidernas kollision vetenskaperna emellan. Om läkaren döms och domen blir ett prejudikat så skulle åtal kunna väckas mot en stor del av läkarkåren i Sverige. För inte gör man väl skillnad på terminalt cancersjuka, åldringar på sjukhemmen och svårt skadade spädbarn? Alla är väl lika inför lagen rimligtvis?

Jag välkomnar ett juridiskt förtydligande ändå på ett sätt eftersom jag räknar med ett frikännande, även om det kanske måste drivas ända till HD. I dagsläget ökar rädslan att erbjuda smärtlindring i livets slutskede och det tjänar ingen på.

Den enda rätta läran

2010-01-31T18:56:00.000+01:00

Under min uppväxt växte också primärvården upp i Sverige. I kommun efter kommun byggdes fyrkantiga enplanslador som benämndes ”vårdcentral” och befolkades av skäggiga män i slipover och vit rock och små damer med glasögon och bekväma skor. Öppettiderna var alltid 8 till 17. Korridorerna var långa och ljusgula och på väggarna hängde tavlor som ingen visste vem som hade målat eller vad de föreställde.

Nu är det annorlunda. Nu samsas vårdcentraler med läkargrupper, specialisthus och närakuter. Vi specialister i allmänmedicin är lika diversifierade som de lokaler och organisationer vi arbetar inom. Allmänmedicinen är inte längre en specialitet som bara drar till sig en typ av människor utan betraktas som en karriärbana bland många. Vi är unga kvinnor med ambitioner, 35-åriga män som drömmer om att kombinera familj med ett meningsfullt arbete, 55-åriga kvinnor som älskar att dela med sig av sin mångåriga erfarenhet till ST- och AT-läkare, bland många andra.

Hur kommer det sig då att vi har kvar våra gamla attityder? Varför är det så svårt att se olika typer av verksamheter växa fram, med olika arbetssätt och, kanske framför allt, med olika sätt att serva dem vi har i uppgift att bota, vårda, lindra, trösta..?

Det borde vara alldeles självklart att en mottagning mitt i ett ungt och fattigt distrikt i en storstad inte har samma uppbyggnad, öppettider, arbetssätt som i en välbärgad kommun långt ut på landsbygden. Men ser vi varandras olikheter och uppmuntrar varandra när det gäller att försöka anpassa sin verksamhet? Nej, det gör vi inte. Man får ju inte avvika för mycket från den ”enda rätta läran”. Det går inte att göra annorlunda, för det har ingen gjort tidigare. Och definitivt så ska man inte lära av varandra! Det kan vara farligt!

Jag hoppas att vi kan slänga av detta konformitetsok och i stället ge varandra en uppmuntrande klapp på axeln! Det tror jag att allmänmedicinen vinner på!

Tankesmedja allmänmedicin

2010-01-24T22:06:00.003+01:00

Ni som följt bloggen Settergren om allmänmedicin ser att en del förändrats. I bloggformat sjösätts nu Tankesmedja allmänmedicin. Jag finns kvar som skribent, men nu som en i en grupp.

"Tankesmedja (engelska think tank) är en vanlig beteckning på en mer eller mindre lös sammanslutning av skribenter och intellektuella som har som syfte att påverka den politiska opinionen. Ofta är tankesmedjorna knutna till ett politiskt parti, arbetsgivarorganisation eller fackförening. Det är vanligare med liberala tankesmedjor än med socialistiska. Sedan 1970-talet har en mängd liberala tankesmedjor startats i världen.

Ett viktigt kriterium för att bedöma om det är en tankesmedja eller inte är om sammanslutningen aktivt försöker delta i samhällsdebatten och tillgängliggöra och sprida sina idéer och tankar till allmänheten." Wikipedia

Tankesmedja allmänmedicin är opolitisk men syftar till att i aktuella frågor påverka opinionen genom att belysa det allmänmedicinska perspektivet.

Rekryteringen av engagerade allmänmedicinare som vill delta i denna tankesmedja har just börjat och allt eftersom kommer inlägg från nya spännande skribenter att publiceras.